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1、1急性一氧化碳中毒迟发性脑病的临床治疗研究【摘要】 迟发性脑病治疗是急性一氧化碳中毒的防治重点，重度中毒约 9%1发生迟发性脑病，其致死率、致残率很高。采用以高压氧治疗为主，综合抗凝、抗血小板、抗炎、扩血管、促进脑细胞代谢等多种治疗方法，临床治疗有效率近 90%。 【关键词】 迟发性脑病；一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒无论在居民生活中，还是工业生产中，其发病率一直很高，每年因一氧化碳中毒致死人数为各种中毒死亡的首位。而迟发性脑病是其危害最大的后遗症，但其发病机理目前还不明确，治疗亦无统一方案。现总结我院治疗体会，概述如下。1 资料与方法1.1 一般资料 迟发性脑病患者 36 例，男 21 例，女
2、 15 例；年龄 3476 岁，平均 58 岁。34 例为生活中燃煤取暖发生意外，2例为工业生产中毒。 “假愈期”2 32 天，平均 21 天。1.2 治疗方法 （1）高压氧治疗：采用单人氧气加压舱，治疗压2力 0.2MPa，加压 20min，稳压 40min，减压 20min，每天 1 次，每 10 天为 1 个疗程，病情加重期不间断，恢复期可每个疗程休息35 天。总疗程数不确定，平均 10 个疗程，最多做 200 余次。（2）低分子右旋糖酐每天 500ml，15 天为 1 个疗程；低分子肝素5000U，每日 2 次，共 57 天；奥扎格雷钠，连用 14 天为 1 个疗程。 （3）地塞米松每
3、日 20mg，应用 710 天。 （4）烟酸占替诺针每日 300mg，逐渐增加至每日 600mg、900mg，20 天为 1 个疗程。 （5）脑复素、胞二磷胆碱、丹参、能量合剂等。1.3 疗效判定 临床痊愈：意识清楚，原有症状、体征基本消失；好转：意识恢复，遗留部分运动障碍；无效：意识无恢复，症状与体征同治疗前。2 结果36 例中 22 例痊愈，10 例好转，4 例无效。4 例治疗无效的患者均为 60 岁以上，昏迷时间在 2 天以上，且合并其他并发症，如糖尿病等。3 讨论3.1 高压氧治疗 高压氧治疗在中毒早期非常重要，早期坚持按3疗程治疗，能大大减少迟发性脑病的发生。对于已经发生的迟发性脑病
4、，也是一种很有效的治疗途径。其主要机理是2：（1 ）在高压氧下，随着氧分压的提高，大脑组织也随之得到充分的氧供而纠正了缺氧状态，有利于大脑神经细胞结构与功能的恢复。 （2）高压氧可促进脑血管缺氧性损害的恢复，阻止其病理过程的发展。（3）促进脑组织内侧支循环的建立和毛细血管的新生，有利于减轻脑组织的缺氧性损害，加强受损组织的结构与功能的修复。 （4）高压氧下机体体液免疫功能减退，可减轻自身免疫反应。 （5）加速神经纤维髓鞘的生成。 （6）高压氧对一氧化碳中毒后各种神经精神异常，如痴呆、去大脑皮质状态等具有良好疗效。我院采用氧气加压舱，此方法与空气加压舱相比，避免了后者因病人不配合戴面罩而出现的无
5、效吸氧。缺点是个别病人在舱内烦躁乱动，此时需做好病人的体位制动，主要是双手的束缚，以免拔掉胃管、尿管等，同时要做好换气洗舱操作，提高舱内氧浓度。3.2 抗凝、抗血小板聚集治疗 迟发性脑病的一个主要发病机理是微栓子学说。该学说认为，一氧化碳中毒后，缺血缺氧下血管内皮细胞损伤脱落，启动血小板黏附、聚集，使其活性明显增强，血小板黏附于血管壁，使血管腔狭窄、闭塞，更加重了缺氧。在临床化验检查中存在着凝血、抗凝、纤溶指标的异常，为进行抗凝、抗血小板治疗提供了理论依据。43.3 糖皮质激素治疗 迟发性脑病的另一发病机制是自由基-免疫功能紊乱。该学说认为缺氧致脑内自由基生成增加，进一步引起脂质过氧化，大量自
6、由基生成，导致脑内髓鞘碱性蛋白的修饰，从而激活自身免疫反应，结果受到过修饰的髓鞘因受到免疫攻击而脱失。从而导致迟发性脑病的发生。部分轻症呈可逆性，可能与髓鞘再生修复有关，而对于病变广泛、痴呆明显者，则不易完全恢复，可能与重度缺氧导致部分轴索变性坏死，造成不可逆损害有关。故迄今为止，尚没有真正有效治疗迟发性脑病的方法，基本都是对症和支持治疗。由于已经证明一氧化碳中毒迟发性脑病有明显免疫反应，故激素治疗可能有效，并且激素早期应用对可能存在的肺水肿也有治疗作用。多主张早期大剂量应用激素，注意监测血压、血糖，观察应激性溃疡的发生。3.4 血管扩张剂的应用 应用血管扩张剂可改善微循环，纠正脑细胞缺氧，促
7、进脑功能恢复，减少迟发性脑病的发生或减轻其病情。但在急性一氧化碳中毒早期，一般都伴脑水肿，此时应用血管扩张剂会使血管通透性增加，加重脑水肿，故应掌握好应用时机。在中毒急性期一般不主张应用，只有脑水肿不明显或末梢循环差时才应用，脑水肿期过后可酌情应用血管扩张剂。我院采用烟酸占替诺取得良好疗效，用药初期部分病人可有面部潮红、口干、胸闷、皮疹、四肢红斑及风团等不良反应。静滴时应控制滴速，不宜过快，同时观察患者的自觉症状及血压、脉搏等。53.5 促进脑细胞代谢的药物 一氧化碳中毒为缺氧性疾病，发生迟发性脑病为大脑白质广泛的髓鞘脱失，而轴索和血管组织相对完好3 ，故促进脑细胞代谢的药物可为髓鞘等组织的修
8、复和再生提供一个良好环境。3.6 营养支持 因部分迟发性脑病患者表现为执拗，拒绝进食、水，不能保证营养代谢的需要，长期下去，患者会逐渐衰竭，加重病情，故必要时应保留胃管或静脉营养。3.7 加强护理，加强情感交流，增强治疗信心 迟发性脑病治疗是一个漫长的过程，临床一般半年左右才恢复，且大部分患者记忆力差、不知饥饱或拒绝进食，大小便失禁，无论人力、财力还是时间，家属都要付出很多。但其治疗总有效率达 90%，故治疗过程中家属要有信心，加强护理，加强锻炼，与病人多沟通，尽量减少对病人的不良刺激，使病人早日康复。【参考文献】1 黄友岐.神经病学. 北京：人民卫生出版社，1995，190.2 吴钟琪. 高压氧临床医学 .长沙：中南大学出版社， 2003，135.63 房广才. 临床高压氧医学 .北京：华文出版社， 1995，186.
