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1、2012-6-281正确解读微生物报告，踢好临门一脚广东省医学科学院 广东省人民医院感染控制医学部侯铁英细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为 ”抵御耐药性 ”2 在全球范围内， “ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 1 “ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面 3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812.
2、http:/www.who.int/world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112我国耐药形势严峻检出率(%)产 ESBL大肠埃希菌MRSA 产 ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属 *铜绿假单胞菌 *耐万古霉素屎肠球菌*在 G-菌中的检出率朱德妹等 .中国感染与化疗杂志 .2011;11(5):321-3292012-6-28 5抗感染治疗的“瓶颈” 病原学诊断 临床和微生物检验脱节 恶性循环 临床与实验室急需加强沟通 成功分离病原菌 正确判读微生物培养报告 选择适当治疗方法成功
3、治疗感染的因素2012-6-282主要内容 检验流程和影响因素 正常菌群与病原菌 常见问题与报告解读标本采集 接收处理 鉴定 药敏试验 结果报告微生物结果的影响因素正确的微生物标本采集和运送才能做到准确的病原学诊断针对性病原学治疗合理使用抗菌药物提高培养阳性率对实验室而言，没有什么比正确选择、采集和转运标本更为有效和更为重要。常见培养标本运送及贮存条件标本类型 运送条件 贮存条件血、骨髓 血培养瓶 室温或 35脑脊液、胸腹水、心包液、关节液等带帽注射器或运送培养基室温避免冷藏痰、支气管冲洗液、粪便、中段尿等痰杯、无菌试管、运送培养基等 冷藏分泌物、拭子（伤口、眼、耳、生殖道等）运送培养基 室温
4、阴性报告结果的解读（ 1） 非感染性疾病 感染已治愈 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来阴性报告结果的解读（ 2）采样运送不当抗生素影响苛养菌特殊病原体检验技术受限2012-6-283正确采集、转运与保存微生物标本直接关系到致病微生物培养的正确性与阳性率，是从临床微生物检验获得正确结果的最关键一步。二、正常菌群与病原菌 正常菌群的概念与分布 致病菌与条件致病菌 各类标本中的常见病原菌正常菌群的概念 正常菌群： 在人的体表及与外界相通的口腔、鼻咽部、肠道、泌尿生殖道等腔道中寄居着微生物，在正常情况下对宿主无害而有益，这样的微生物为正常微生物群，其中以细菌为主，通称正常菌群。人体各部位的正
5、常菌群汪复 .感染性疾病与抗微生物治疗 .第 2版 .上海：上海医科大学出版社， 2000， 1.病原菌的分类病原菌致病菌（种类少，毒力强）条件致病菌（种类多并在不断增加，毒力弱）。病原菌： 是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括细菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分类如下：条件致病菌的几种身份 病原菌： 定植菌： 污染菌：2012-6-284各类标本中的常见病原菌标本 革兰阳性菌 革兰阴性菌 血液、骨髓 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（ A 群、 B 群链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌）、肠球菌、厌氧链球菌、产单核李斯特菌、炭疽杆菌、产气荚膜梭菌、丙酸杆菌、念珠菌、分枝杆菌 脑膜炎奈瑟菌、
6、卡他莫拉菌伤寒及其他沙门菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、沙雷菌、铜绿假单胞菌、假单胞菌属、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、布氏杆菌、流感嗜血杆菌、胎儿弯曲菌、拟杆菌、梭杆菌 脑脊液 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌 A 、 B 群链球菌、消化链球菌、炭疽芽孢杆菌、结核分枝 杆菌、产单核李斯特菌、新型隐球菌、白色念珠菌 脑膜炎奈瑟菌、卡他布兰汉菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科菌种、假单胞菌属菌种、脑膜败血性金黄杆菌无色杆菌属、拟杆菌属种 尿液 金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属、链球菌属、棒状杆菌属、分枝杆菌属、真菌 淋病奈瑟菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属、大肠埃希菌、变
7、形杆菌属、肠杆菌属、沙门菌属、假单胞菌属 下呼吸道标本（痰液 ） 金黄色葡萄球菌 、 肺炎链球菌 、 A 群链球菌 、 厌氧球菌 、结核分枝杆菌 、 白喉棒状杆菌 、 放线菌 、 诺卡菌 、 酵母样菌 、 丝状真菌 卡他莫拉菌 、 脑膜炎奈瑟菌 、 流感嗜血杆菌 、肺炎克雷伯菌及其他肠杆菌科细菌 、 假单胞菌属 、 军团菌属菌种 、 多杀巴斯德菌 三、报告解读与相关问题 各种标本阳性结果的解读血、痰、尿 临床常见的问题血培养阳性率很低？ 采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗血培养阳性结果的解读血培养前 10位“病原菌”分离菌
8、 正确（ %） 污染（ %） 不确定（ %）金黄色葡萄球菌 87.2 6.4 6.4大肠埃希菌 99.3 0.0 0.7凝固酶阴性葡萄球菌 12.4 81.9 5.8肺炎克雷伯菌 100.0 0.0 0.0肠球菌属 69.9 16.1 14.0铜绿假单胞菌 96.4 1.8 1.8肺炎链球菌 100.0 0.0 0.0白色念珠菌 90.0 0.0 10.0草绿色链球菌 38.0 49.3 12.7阴沟肠杆菌 100.0 0.0 0.0污染细菌血培养污染定义为在 几次血培养中单个血培养 下列细菌阳性 : 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌2012-6-28525CRBSI的
9、诊断标准导管 外周静脉 条件 结果判断 CRBSI可能 导管较外周报阳快 120分钟 CRBSI导管细菌浓度较外周高 5倍 不能确定 非 CRBSI 中心静脉导管 CRBSI病原学诊断 （ 保留导管情况 ）保留导管情况：采取至少 2套血培养 ， 其中至少一套来自外周静脉 ， 并做好标记 ， 另外的一套则从导管中心或 VAP隔膜无菌采获 ， 两个来源的采血时间必须接近（ 不 5分钟 ） ， 各自做好标记 。26CRBSI的诊断标准 中心静脉导管 CRBSI病原学诊断 （ 不保留导管情况 ）导管尖端 外周静脉 1 外周静脉 II 结果判断 CRBSI可能 培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据
10、则提示可能为CRBSI 导管定植菌 非 CRBSI不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集 2套血培养 。 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行 Maki半定量平板滚动培养或者定量培养 。痰 病原体种类繁多而复杂 标本易被污染 不管是采集合适的标本，还是解释培养出的结果都存在难点。 临床意义有限痰培养阳性结果的解读 痰肉眼观察 : 记录标本外观 涂片染色结果 分离致病菌的鉴定结果 药敏试验结果痰涂片革兰染色报告的内容白细胞和鳞状上皮细胞数量。细菌学镜检的描述性报告 。分类 细胞数低倍镜 结果判断白细胞 鳞状上皮细胞A 25 25 10-25 尚合格可用于细菌培养C 25
11、 不合格，重送标本痰涂片判断标本是否合格2012-6-286痰半定量培养判断标准及临床意义分级划线区域菌落数 相当菌落数（ cfu/ml） 临床意义第一区 第二区 第三区1+（极少量） 10 104 多为污染菌2+（少量） 10 5 105 污染可能大，建议重复培养3+（中量） 10 5 5 106 感染可能大，建议重复培养4+（多量） 10 5 5 107 多为感染病原菌尿培养阳性结果的解读 对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价，才能有效指导临床合理治疗。 尿培养应同时做菌落计数才有意义。 清洁中段尿： 革兰阴性菌 105CFU/ml， 革兰阳性菌 104CFU/ml， 念珠菌 103cfu/ml。粪便培养阳性结果的解读引起腹泻的原因：1.细菌感染2.食物中毒3.菌群失调是否能将所用的药都做药敏试验 ?没有必要： 通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能： 不是所用药物都可以做药敏试验药敏试验药物选择原则代表性：预报性：特殊性：
