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1、164 层螺旋 CT 对冠状动脉畸形的诊断价值作者：王思云， 杨有优 ， 周旭辉， 罗初凡， 彭谦， 孟悛非【摘要 】 【目的】 评价 64 层螺旋 CT 在诊断冠状动脉畸形方面的临床应用价值。 【方法】 对 38 例冠状动脉畸形的 64 层螺旋CT 资料进行回顾性分析，将原始数据传至工作站，行多平面重建（MPR ） 、容积再现（VR） 、最大密度投影（MIP）和血管探针等后处理。10 例同时行传统冠脉造影（CAG） ，3 例行手术。 【结果】 38 例患者畸形血管在 CT 图像上得以清晰显示。冠状动脉开口起源异常 6 例，单支冠状动脉畸形 2 例，冠状动脉瘘 2 例，冠状动脉肌桥 20 例，
2、副冠状动脉 8 例，10 例 CAG 结果 9 例与 CT 一致，1 例右侧冠状动脉高位开口 CAG 误诊为缺如，3 例手术结果与 CT 一致。【结论】 64 层螺旋 CT 冠状动脉造影清晰显示了畸形血管的起源、行程、终止及腔内情况，可作为冠状动脉畸形首选的检查方法。 【关键词】 体层摄影术，X 线计算机； 血管造影术； 冠状动脉；血管畸形Abstract: 【Objective】 To evaluate the clinical application of 64-slice spiral computed tomography in the diagnosis of coronary ar
3、tery anomalies (CAAs). 【Methods】 The 64-slice 2spiral computed tomography images of 38 patients with CAAs were retrospectively analyzed. The raw data were transferred to the work station（vitrea2 version 3.7.0）, and then multi-planar reconstruction (MPR), volume render (VR), maximum intensity project
4、ion (MIP)，curved-planar reconstruction (CPR) and blood vessel probe were performed. Ten patients were performed conventional coronary artery angiography (CAG) and 3 patients were performed surgery. 【Results】 The origin and course of anomalous CA in 38 patients were displayed clearly by 64-slice spir
5、al computed tomography. Six patients were anomalous origin of CA trunk; 2 were single CA anomaly; 2 were the branch of RCA fistula (1 to the pulmonary artery, 1 to the right atrium); 20 were mural coronary artery; 8 were para coronary artery, which is the branch of arterial conus origins directly fr
6、om the right coronary sinus. Nine results of the 10 CAG were accordant with CT, 1 high origin of RCA was mistaken for congenital absence in CAG. Three operation results were accordant with CT. 【Conclusion】 The 64-slice spiral computed tomography displayed the origins, course and the condition of int
7、ralumens of CA clearly. Its better than CAG on some degree. 64-slice spiral computed tomography could be used 3as the first choose of imaging tools for suspected CAAs.Key words：tomography, X-ray computed; angiography; coronary artery; vessel anomalies冠状动脉（简称冠脉）畸形是指冠脉起源、走行及终止的异常。冠脉畸形可以引起心肌缺血,心功能不全, 甚
8、至猝死；早期发现至为重要。传统冠脉造影一直被以为诊断冠脉畸形的金标准，但由于国内接受此项检查的患者较少，畸形的发现率不高1，2 。多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）及其后处理技术的发展，能清晰显示畸形血管的起源、形程及终止，得到越来越多的重视3。64 层螺旋 CT 作为目前最先进的 MSCT，以其更快的扫描速度和更薄的扫描层厚而获得更加清晰的图像。冠脉畸形表现多样，本文报道一组冠脉畸形的 64 层螺旋 CT 表现，并评价其在诊断冠脉畸形方面的价值。1 材料与方法1.1 临床资料2005 年 10 月至 2006 年 7 月在我
9、院共行 64 层螺旋 CT 冠脉造影 510 例，对其中的 38 例冠状动脉畸形进行回顾性分析，患者年4龄 971 岁，平均 51.6 岁；其中男 27 例，女 11 例。2 例小儿为复杂先天性心脏病；余 36 例成人 1 例体检发现心动过缓，2 例心律不齐，余均系胸闷、气促、心悸查因。1.2 CT 检查患者检查前测量心率和血压。心率大于 70/min 且血压不低者给予美托洛尔 50 mg 口服；另外训练呼吸，保证正确的吸气屏气方法。使用东芝 Aquilion 64 层螺旋 CT 机结合心电门控采集图像，扫描前给予液态硝酸甘油舌下喷雾。扫描参数：准直器 64 mm0.5 mm，螺距 11.21
10、4.4 mm ，管电压 135 kV，扫描速度每圈 400 ms，扫描范围为气管分叉下至膈下 2.0 cm。扫描采用 SureStart模式，触发点置于主动脉根部，阈值为 200 HU。扫描期间患者屏气，扫描时间为 510 s。于肘静脉套管针固定，采用双筒高压注射器，扫描时先以 4 mL/s 注入 20 mL 生理盐水试针，确信连接良好以 4 mL/s 注入对比剂（优维显 370） 6075 mL，最后再以 3 mL/s 注入 40 mL 生理盐水以冲刷右心的造影剂以消除其伪影。扫描过程中同步记录心电图。1.3 图像后处理获得原始数据后常规以 75% R-R 时相进行重建，若显示不佳则5选择最
11、佳的相位进行重建；对于心律不齐者可应用心电图编辑软件进行重建。重建层厚 0.5 mm，重建间隔 0.3 mm。把所得数据传至工作站（vitrea 2 version 3.7.0） ，行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR ） 、曲面重建（curved-planar reconstruction，CPR） 、容积再现（volume render，VR）和血管探针等后处理。VR 图像直观形象的显示了冠脉与心脏、大血管的关系，必要时加做三维动画。MPR、CPR 及血管探针技术观察管壁及管腔情况，对于斑块形成者测定其直径狭窄率或面积狭窄率。1.4 图像分析10 例
12、患者同时行传统冠状动脉造影（ conventional coronary artery angiography，CAG） ，6 例为行 CT 之前进行，4 例为做CT 后进行。CT 及 CAG 图像资料由 2 名本院经验丰富的心胸组医师分别评价，不一致者共同探讨取得一致结果。2 结 果所有患者检查过程顺利，均获得满意图像。冠脉开口起源异常6 例：3 例右侧冠脉高位开口，与主动脉壁夹角均为锐角，其中 1例开口距窦管嵴 2.7 cm（图 1AC ） ，1 例起始段走行于主动脉壁内，CAG 误诊为右侧冠状动脉缺如；1 例右侧冠脉起于左冠窦，经6主动脉根部与右室流出道之间右行达右侧房室沟下行，发育较细
13、小且管壁不光整，局部直径狭窄率约 27； 2 例右侧冠脉起于后冠窦，均为完全型大动脉转位患者，同时也显示了伴发的其他畸形。2 例单支冠脉畸形患者，均为单支左侧冠脉，1 例为右侧冠脉起自前降支近段，绕肺动脉前方右行至右侧房室沟；1 例为前降支及回旋支以一粗大开口共同起于左冠窦，回旋支增粗末端延续至右房室沟（图 2AC） 。冠状动脉瘘 2 例，1 例为动脉圆锥支沿右室流出道、肺动脉迂曲上行左行至肺动脉根部，与肺动脉交通（图 3A，B） ；1例为 2 条右房支与右心房交通，右侧冠脉主支近段明显增粗。冠脉肌桥 20 例 29 处，大部分为前降支，共 16 处；其余为对角支、中间支、钝缘支、左室前支、回
14、旋支及右侧冠脉。副冠状动脉 8 例，即动脉圆锥支直接起源于右冠窦。10 例行 CAG 患者 9 例与 CT 检查结论一致，1 例右侧冠脉高位开口 CAG 误诊为先天性右侧冠脉缺如。3 例手术患者结果与 CT 一致。3 讨 论冠脉畸形临床表现无特异性，成人常因胸闷或心悸而误为冠状动脉粥样硬化性心脏病，小儿常合并心血管系统的复杂畸形而冠脉畸形易被忽视。部分冠脉畸形不会导致心肌灌注的明显异常，称之为7“良性”冠脉畸形；而部分冠脉畸形因走行于主肺动脉间或开口处的狭窄而致心肌缺血甚至猝死，称之为“恶性”冠脉畸形1,4。冠脉畸形的早期及正确诊断甚为重要。3.1 冠脉畸形影像学检查比较CAG 一直是冠脉病变
15、诊断的金标准，但属有创性检查且费用较高，在国内仅有部分病人接受此项检查。因此冠脉畸形多为考虑其他病变行 CAG 检查时发现，插管以及造影体位有时难以显示其形态，易被忽视。CAG 只能提供造影血管的二维图像，不能显示与周围结构空间解剖关系；另外对于异常起源的冠脉，如果插管位置不准确，常误诊为该支血管的闭塞或缺如5。本组就有 1 例右侧冠脉高位开口并近端走行于主动脉壁内而 CAG 误为右侧冠脉缺如。再者无明显症状者未行此项检查，所以先天性冠脉畸形的检出率较正常为低。经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）可显示异常冠脉的起源和引流位置，观察分流的血流及伴发的心脏其他畸形。但由于受检查者
16、熟练程度及经验影响较大，并且受到声窗及视野的限制，对畸形血管的全面观察较困难2。近年来，MRI 技术飞速发展，对冠脉近段的显示较好，并且无辐射，对比剂毒性小。但是扫描时间较长，多数患者不能耐受，容易产生心脏及呼吸运动伪影，在临床应用方面受到一定限制6。EBCT 时间分辨率高，适合于心脏检查，在一定范围内得到充分利用，但由于费用较高，难以进一步推广。8多层螺旋 CT 特别是 64 层螺旋 CT，具有较高的时间分辨率，能在很大程度上克服心脏搏动及呼吸运动的伪影，而获得良好的图像。Z 轴的薄层扫描，使各向同性成为可能，任意平面重建图像质量与横断图像相同。应用各种重建软件使图像更加直观。VR 三维图像旋转多角度观察，清晰显示了畸形血管的起源、行程、终止及与周围结构的关系，使外科医生对畸形的血管有了直观的认识，有利于指导手术方案的制定及 CAG 插管操作。MPR、CPR 及血管探针可以显示管壁及管腔情况，对于伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病者可以测量狭窄的程度及斑块的性质而
