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1、1甲状腺功能亢进的临床诊断分析【关键词】甲状腺功能亢进症误诊 甲亢是常见的内分泌疾病，是指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称。以 20-40 岁的女性病人最多见。甲亢起病一般较缓慢，多在起病后 6 个月至 1 年内就诊。少数可在精神创伤和感染等应激后急性起病，或因妊娠而诱发本病。甲亢的临床表现一般患者均有神经质、怕热、多汗、皮肤湿热、心悸、乏力和体重减轻等。部分患者可有发热。选取 2008 年 1 月2010 年 1月收治的 60 例甲状腺功能亢进患者的诊治经分析如下。 1 对象与方法 1.1 对象资料选取 2008
2、 年 1 月2010 年 1 月收治的 60 例甲状腺功能亢进，男 18 例，女 42 例；年龄 876 岁，平均 51.2 岁。首发症状为低热、多汗 4 例，口渴、消瘦 4 例，心悸、胸闷 18 例，烦躁易怒或淡漠抑郁 13 例，腹泻 8 例，食欲减退 3 例，四肢乏力4 例，月经减少或闭经 6 例。 1.2 甲状腺功能检测所有病例均行甲状腺功能检测而确诊，血清TT3、TT4 升高，血清 FT4、FT3 升高，血清 rT3 明显升高；甲亢时TSH 常低于正常值，但不受 TBG 和碘的影响。血清结合碘增加，超过 3.7g/L 的正常值。血 TSAb(甲状腺刺激性抗体)阳性检出率可达80%100
3、%，有早期诊断意义，甲状腺放射性核素浓聚与周围唾2液放射性核素浓聚比明显升高。 1.3 病因诊断 在确诊甲亢基础上，应先排除其他原因所致的甲亢，再结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、血 TSAb 阳性等，可诊断为甲亢。有结节者需与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺瘤患者一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为“热”结节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者，甲状腺摄 131I 率减低。 CLT 伴甲亢症状者，血中自身抗体阳性。碘甲亢者有过量碘摄入史，甲状腺摄 131I 率降低，可有 T4、rT3 升高而T3
4、不高的表现。其他如少见的异位甲状腺肿伴甲亢、TSH 甲亢及伴瘤综合征性甲亢等均应逐一排除。 1.4 治疗消除精神紧张等对本病不利的因素，予以适当休息。给予各种支持疗法，补充足够的热卡和营养物质。注意避免含碘药物及食物。抗甲状腺药物常用甲硫咪唑(他巴唑)、丙基硫氧嘧啶(PTU) 、甲亢平。受体阻滞剂，普萘洛尔 (心得安)或倍他乐克，可阻断T4 成为 T3 的代谢过程，对交感神经的兴奋症状有明显抑制作用，亦可用于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性 131I 治疗前的快速准备，且对急、慢性甲亢肌病也有一定效果，其剂量为心得安30mg/d，分 3 次口服。 心动过速严重者可于睡前加服 10mg，病人心率
5、降至正常水平后可逐渐减量乃至停药。如病人同时患高血压或心律失常，可用倍他3乐克 50150mg/d，分 3 次口服。 放射性 131I 治疗，服 131I 前 24 周宜避免用含碘食物或药物。131I 治疗前宜先用抗甲状腺药物或心得安等控制甲亢症状。常规应用 131I，治疗剂量应根据甲状腺体大小、重量，依病人年龄和代谢程度决定。通常剂量为一次口服 131I34mCi。60%70%的病人甲亢症状在一次服药后 46 周内明显缓解，如 34 个月后病情未愈时可再用一次。2 结果 采用一般治疗、药物治疗、放射性碘治疗，各有其优缺点。治疗前应根据患者的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他
6、并发症或合并症，以及患者的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。药物疗法应用最广，但仅能获得 40%60%治愈率。 3 讨论 甲状腺功能亢进症的发病机制和病因未明，主要有以下因素诱发:免疫功能异常，遗传因素，感染因素，精神因素。甲状腺功能亢进症是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫系统功能紊乱，免疫耐受、识别和调节功能减退，抗原特异或非特异性 Ts 细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，Ts 细胞减弱了对 Th 细胞的抑制，特异 B 淋巴细胞在特异Th 细胞辅助下产生异质性免疫球蛋白( 自身抗体 )本病多见于女性，男女之比为 1:(
7、46) 。甲亢起病一般较缓慢，多在起病后 6 个月至1 年内就诊。也有起病后数年方就诊者。少数可在精神创伤和感染4等应激后急性起病，或因妊娠而诱发本病。甲亢的临床表现与患者发病时的年龄、病程和 TH 分泌过多的程度有关。一般患者均有神经质、怕热、多汗、皮肤湿热、心悸、乏力和体重减轻等。部分患者可有发热(一般为低热) 。 一般治疗应予适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖类、蛋白质和 B 族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮等镇静剂。抗氧化剂和营养支持治疗对甲亢患者的恢复有益。常用的抗甲状腺药物(ATD)分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有甲基硫氧嘧啶(MTU) 和丙基硫氧嘧啶(P
8、TU)；咪唑类有甲巯基眯唑(MM)和卡比马唑(CMZ)。其作用机制相同，都可抑制甲状腺激素合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸。放射性治疗，首选放射性 131I 治疗。因部分患者摄碘率较低，应用剂量较大，为 2030mCi。放疗前应先用抗甲状腺药物准备至甲状腺功能正常状态，以防止发生放射性甲状腺炎使甲状腺毒症加重。普萘洛尔对改善甲亢症状有帮助，常用于放疗前后的治疗。放疗可致甲减，怀疑有恶变者应予手术。 参考文献 1陈家伟，何戎华.内分泌急诊. 南京:江苏科学技术出版社，1985，42-46. 2史轶蘩.协和内分泌和代谢学 .北京:科学出版社，2000，1033-1037. 53复旦大学医学院实用内科学编辑委员会 .实用内科学，第11 版. 北京:人民卫生出版社，2001，1151. 4刘振华，陈晓红.误诊学. 济南：山东科学技术出版社，1993，380. 5江蓓.甲亢肌病表现与处理 .中华实用内科杂志，1997，12 （ 17）：714.
