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1、1特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎致呼吸衰竭 11 例治疗体会【摘要】 目的：探讨成人特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎(VAP)致呼吸功能衰竭应用保护性机械通气加支气管镜检灌洗 11 例治疗体会。方法：选择近 3 年来单位烧伤面积 80应用机械通气 48 h 以上后并发 VAP 致呼吸衰竭及治疗时间大于 21 d 患者 11 例。结果：11 例患者治愈 7 例，死亡 4 例，治愈率 64。结论：应用保护性机械通气加支气管镜检灌洗疗法可明显提高呼吸衰竭患者的治愈率，但 VAP 病死率仍然很高。 【关键词】 特重度烧伤 呼吸衰竭 机械通气 支气管镜呼吸机相关性肺炎2005 年 1 月2008 年 6
2、月收治特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎(VAP)及呼吸功能衰竭患者 11 例，现将治疗体会报告如下。1 临床资料1.1 入选标准2005 年 1 月 2008 年 6 月收治的患者；成人特重度烧伤280总体面积(TBSA)；入院时有重度吸入性损伤并早期气管切开；早期应用机械通气治疗时间 48 h 以上后并发肺部感染明确诊断呼吸衰竭；存活时间 21 d 以上；排除严重烧伤创面脓毒症、心力衰竭等并发症。1.2 一般资料11 例患者年龄 2169 岁，男 9 例，女 2 例，烧伤面积80100 总体表面积(TBSA)，度 3096 TBSA。其中火焰烧伤 10 例，热液烫伤 1 例。1.3 诊断标准呼
3、吸机相关性肺炎1 ；机械通气治疗时间 48 h 以上；有明显的肺炎影像学证据；无明显其他原因可解释的发热(T38)或T35.5，白细胞升高或降低，伴有痰量增加及肺部干口罗音或喘息，气管内吸出物细菌培养连续 2 次为同一致病菌。呼吸衰竭诊断见参考文献2 ；烧伤均经后期手术二次确诊，重度吸入性损伤早期均经支气管镜检查确诊2 。1.4 治疗方法31.4.1 建立人工气道11 例患者均在入院 612 h 内( 伤后 24 h 内)气管切开。1.4.2 机械通气3 指征：鼻导管吸氧在 4050仍然进行性缺氧，PaO260 mm Hg(1 mm Hg 0.133 kPa)，PaO2/FiO2300。模式：
4、间隙指令通气(SIMV)，辅助/控制通气(ACV)，连续气道正压(CPAP) 。参数选择：潮气量 6 8 mL/kg；吸气平台压30 cmH2O；PEEP 515 cmH2O，FiO2 4060。频率 1018 次/min，吸呼比(IE)1.01.52.0。监测指标：神志、心率、动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2 变化。根据监测指标随时调整机械通气参数及模式。1.4.3 纤维支气管镜检查及吸痰灌洗根据病情及患者临床表现及时应用纤维支气管镜，纤维支气管镜可在直视下明确治疗效果，清除黏稠痰液和坏死黏膜、局部用药(重组人表皮生长因子凝血酶)、获得准确痰培育标本。方法为：痰多及肺部感染严重时可每日
5、 1 次，病情好转时可隔日 1 次，平稳后每周 23 次，每次先吸除痰液和坏死黏膜，黏稠痰液不易吸除时再4用 0.9氯化钠注射液灌洗，总量每次双肺不超过 300 mL，以免引起肺水肿，最后再局部用药，每次做痰培养加药敏感检查，若为对庆大霉素敏感细菌感染时可局部用药中加庆大霉素。1.4.4 俯卧位通气每日 34 次，每次 12 h，加强拍背。1.4.5 镇静对于烦躁或人机对抗严重的患者可交替应用中枢神经抑制药或冬眠疗法，必要时可应用肌松剂。2 结 果本组 11 例患者，治愈 7 例，死亡 4 例，治愈率 64，在治疗过程中，11 例患者均并发肺部感染 (创面脓毒症 4 例，胃肠道功能障碍 3 例
6、，心功能障碍 3 例，脑功能障碍 1 例) 。4 例均死于呼吸衰竭。纤维支气管镜灌洗液培养 11 例中 5 例为绿脓杆菌感染为主，3 例为金黄色葡萄球菌感染为主，3 例为混合感染。机械通气开始时间为伤后最早 6 h，最晚 7 d，持续应用时间最短 7 d，最长 30 d，11 例均早期(47 d)行四肢手术切削痂自体微粒皮移植生物敷料覆盖术。5机械通气前后 PaO2/FiO2 比值，早期均明显改善， 11 例通气前 PaO2/FiO2 比值为 189.3252.24。通气后比值为328.23107.02。差异有极显著性(P0.01)，pH 、PaCO2 治疗前后比较差异无显著性。4 例死亡患者
7、，死亡前 1 周左右开始表现为严重的低氧血症，最后均死于呼吸衰竭。3 讨 论大面积烧伤伴有重度吸入性损伤患者肺功能障碍是主要的死亡原因。早期气管切开应用机械通气保持气道通畅、纠正缺氧是目前最重要的治疗方法。11 例患者在早期气管切开应用机械通气治疗过程中均发生了肺部感染致呼吸衰竭。主要原因为重度吸入性损伤、大面积烧伤、手术及机械通气过程中不可避免的院内感染(包括气管插管、吸痰、胃内容物反流、肺损伤)引起 VAP 有关。VAP 是患者接受机械通气 48 h 后发生的肺部感染1 。我国 VAP 发生率为970 ，病死率达 50694 。本组病死率 36，治疗效果较好，主要为我们早期应用保护性机械通
8、气支气管镜检灌洗治疗方法发挥了重要作用。6早期机械通气的应用：对于严重烧伤患者一旦有呼吸功能不全时就可以应用机械通气，可有效防治呼吸衰竭，当患者并发呼吸衰竭后更应尽早应用。本组 11 例临床分析早期机械通气可明显提高PaO2，改善氧合。保护性机械通气策略：吸入性损伤、肺感染、ARDS 是烧伤并发呼吸衰竭的主要原因，其主要为广泛的支气管黏膜、肺泡毛细血管损伤，渗出增加，肺顺应性下降等引起的顽固性低氧血症是其主要的病理生理改变1 ，目前许多国内外研究证明应用机械通气不当导致的肺损伤(ALI)可加重肺部损伤，保护性机械通气策略可最大限度地减少肺损伤5 。本组 11 例临床分析应用较小的潮气量，限制吸
9、气平台压，选择最佳的 PEEP，即在FiO2 0.5、PaO2/FiO2300 mm Hg 且心排出量无明显降低的PEEP，与传统的机械通气比较 PaO2 无明显变化，pH、PaCO2 无明显提高，故应用保护性机械通气策略可明显减少 ALI，又可纠正低氧血症，避免因早期呼吸衰竭死亡，为治疗争取宝贵的时间。纤维支气管镜检查及吸痰灌洗：可明确诊断，指导治疗，提高肺部感染的病原学诊断，指导抗生素应用，促进痰液的排出，局部用药可明显促进吸入性损伤气管黏膜的愈合，除在临床应用中有短暂的不适外未发现其他并发症，临床中可大胆应用，但是对有凝血功能障碍、严重心肺功能障碍等要慎用，除非有窒息可能，1 天不要7超
10、过 1 次为宜，灌洗不当可引起肺水肿又可减少肺泡表面活性物质。早期手术治疗消灭烧伤创面，营养治疗、抗感染治疗是烧伤治疗的根本。镇静、镇痛与肌松：11 例患者治疗过程中均有不同程度的人机对抗、焦虑、烦躁、疼痛，我们根据每例患者的临床特点制定了详细的镇静方案，其主要目标与标准为在最大限度地减少患者人机对抗、焦虑、烦躁、疼痛的基础上随时调整镇静剂用量并且实行每日唤醒制。11 例患者最轻者仅仅应用即可，最重者持续镇静 21 d 并且最严重时应用了肌松剂。镇静、镇痛与肌松临床应用过程中效果良好，无明显不良反应，并且保证了机械通气过程中患者的安全与舒适。本组仍有 4 例患者死于呼吸衰竭，4 例患者呼吸机应
11、用均14 d，最长的 30 d，死亡前 15 d 左右临床均表现为严重的呼吸机不能纠正的低氧血症，听诊和胸部 X 线片显示双肺密集增高阴影，而无其他明显脏器并发症，痰培养多为混合感染，几乎对所有抗生素均耐药，故 VAP 仍需要在今后临床工作中加以重视。【参考文献】8 1刘明华，张庆玲，府伟灵. 呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展J.中华医院感染学杂志，2004，14(1)：116.2黎鳌. 烧伤治疗学 M.2 版.北京：人民卫生出版社，1995：229384.3卫伟，夏照帆. 烧伤患者的呼吸支持治疗J.中华烧伤杂志，2006，22 ： 391393.4李洪涛，张天托. 呼吸机相关性肺炎危险因素研究J.国外医学. 呼吸系统分册，2004 ，24(5) ：336339.5Mancini M，Zavala E，Mancebo J，et al.Mechanisms of pulmonary gas exchange improvement during a protective ventilatory strategy in ARDSJ.Am J Respir Crit Care Med，2001，164：1 4481 453.
