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1、1新鲜老年股骨颈骨折 108 例三种手术方法的临床观察作者：孙建忠 李福良 邹榆平【关键词】 老年;股骨颈骨折;内固定;人工股骨头置换;全髋关节置换由于股骨颈骨折后股骨头的血液供应相当不稳定，医师可能无法控制缺血性坏死的发生，股骨颈骨折至今在其治疗方法和结果等许多方面仍有许多未解决的问题1 。本文拟回顾分析新鲜老年股骨颈骨折的临床资料，对其手术方法进行观察。1 资料与方法1.1 一般资料 2002 年 7 月至 2006 年 9 月我科共收治股骨颈骨折 168 例，60 岁以上 129 例，除外 9 例陈旧性骨折及 12 例保守治疗者，108 例纳入本研究，男 47 例，女 61 例，年龄60
2、85平均(69.57.8) 岁。左侧 57 例，右侧 51 例。跌伤 76例，车祸伤 32 例。合并糖尿病 13 例，高血压 11 例，冠心病 7 例，慢性肺部疾病 5 例，脑梗死病史 3 例，总共 39 例。按骨折移位程度分型，Garden 型 11 例，型 29 例，型 42 例，型 26 例。21.2 治疗方法 入院后行骨牵引，完善术前检查，合并内科疾病者请相关科室会诊，病情稳定后根据具体情况确定手术方案。手术方式：空心钉内固定组 49 例，人工双极股骨头置换组 24 例，全髋关节置换组 35 例。1.3 术后处理 防感染，抗骨质疏松，抗凝治疗。鼓励患者早期主动咳痰、深呼吸、功能锻炼并翻
3、身叩背、保持会阴部清洁、防止和处理尿潴留来预防早期并发症及全身感染。定期门诊随访，内固定术后 2 月左右患肢部分负重， 6 月左右逐渐完全负重。关节置换术后 7 d 左右利用助行器患肢部分负重， 6 w 左右完全负重。1.4 统计学处理 采用秩和检验和 F 检验。2 结 果术中 6 例因使用骨水泥血压下降，1 例大粗隆骨折，3 例髋臼底部锉磨过度;术后 1 例伤口感染，5 例深静脉血栓， 1 例泌尿系感染，2 例肺部感染，均痊愈。随访 37(平均 4.8)年，对比各组的手术时间、出血量、术后卧床时间。手术时间和出血量内固定组最少，股骨头置换组居中，全髋关节置换组最多，两两比较差异显著3(P0.
4、05);术后卧床时间内固定组最长(P0.01)，股骨头置换组、全髋关节置换组比较无显著差异。术后 1、 3 年患侧髋关节功能Harris 评分，经秩和检验，全髋关节置换组功能状况优于其他两组(P0.05)，内固定组、股骨头置换组比较无显著差异。术后患侧髋关节并发症及手术翻修率：内固定组 3 例骨折不愈合， 4 例股骨头缺血性坏死，5 例手术翻修， 2 例保守治疗 ;股骨头置换组 1 例髋臼磨损严重、1 例术后 2 w 感染手术翻修，1 例假体柄松动保守治疗; 全髋关节置换组 l 例术后 2 w 脱位，手法复位后未再脱位，1 例6 年后假体松动，手术翻修，翻修手术均为全髋关节置换。经秩和检验，全
5、髋关节置换组与其他两组比较差异显著(P0.01)，其他两组之间比较无显著差异。见表 1表 3。表 1 各组手术及术后情况表 2 各组术后患侧髋关节功能 Harris 评分表 3 各组术后患侧髋关节并发症和手术翻修情况3 讨 论3.1 老年股骨颈骨折的特点 老年人手术耐受能力的评估是取得手术成功、降低手术风险的关键，其重要性甚至大于对治疗方案的选择，因此在选择治疗方案时应对患者的病史及全身情况作详细的了解，针对发现的问题，多学科会诊研究治疗方案，待全身情况好转后进行综合评估，对能够耐受手术者尽早手术。随着麻醉复苏及手术技术的提高，手术安全性不断增大，有并发症的某些病例已4不再是手术禁忌，但必须掌
6、握安全标准2：(1)心脏功能：心肌梗死，病情稳定至少 3 个月;心力衰竭：病情稳定至少 6 个月;无严重心律失常，心律失常30 s;吹蜡距离50 cm;无咳嗽、咯痰、哮喘、气促;动脉血气分析 PO260 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)45 mmHg，FVT170%。(3) 高血压：血压160/90 mmHg，有脑缺血、脑梗死时，病情稳定至少 6 个月。(4)肾功能：尿蛋白1 mlkg-1h-1,血尿素氮(BUN)80 mmol/L，肌酐(Cr) 在正常范围。(5) 肝功能：转氨酶不超过正常值的 1 倍。(6)糖尿病：空腹血糖15 年(年龄65 岁 )、全身情况好、伤前活动能力强、无骨质疏松
7、的无移位型或易复位的移位型、特别是囊外型骨折，选择远期效果好的内固定;对预期寿命在 515 年内(年龄 6575 岁)、有较强活动能力、伴严重骨质疏松及原发髋关节疾病的难以复位的移位型头下型及头颈型骨折、髋关节骨折脱位、股骨头的负重面骨折者首选全髋关节置换，对不伴严重骨质疏松和原发髋关节疾病者可选内固定;对预期寿命75 岁)、重要脏器严重功能不全、平时活动量很少、无严重骨质疏松及明显髋臼病损、不能耐受全髋手术的难以复位的移位型，尤其是头下型及头颈型骨折患者首选双极股骨7头置换，可选内固定。对预期寿命在 1015 年内和无明显骨质疏松者采用生物型假体或内固定;对预期寿命10 年或存在严重骨质疏松
8、者采用骨水泥型假体。3.4 并发症的防治 在使用骨水泥前充分扩容、给予激素预防血压下降;边锉磨髋臼边查看防止锉磨过度;逐级扩髓，严禁暴力处理股骨侧，防止劈裂骨折和股骨干骨折。尽量少切断外旋肌群，彻底清除髋臼骨赘，选择带高边、能调节颈长的假体，保持臼杯外倾45、前倾 1020 ，股骨头前倾 1015 ，调整颈长在麻醉、牵拉患肢的状态下保持 5 mm 左右的关节间隙，复位后将关节屈伸、收展、内外旋确认关节稳定后缝合外旋肌群，术后保持患肢外展及旋转中立位，避免患髋过度内收、内旋、屈曲，以降低后脱位的发生率。在手术治疗的同时治疗骨质疏松可以提高骨骼的质量，减轻全身骨痛，对内固定者有利于骨折愈合;对关节
9、置换者可预防假体周围骨折和松动。总之，恰当地选择适应证，三种手术方式均可获得满意疗效;考虑到关节置换的使用寿命、并发症及远期效果，应严格掌握其手术指征;对体质太差无法承受手术者，应保守治疗。【参考文献】1 王 岩.坎贝尔骨科手术学 M. 第 11 版.第 3 卷.北京: 人民8军医出版社,2009:256477.2 李佛保,盛璞义,韩士英,等. 人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折J.中华骨科杂志,1999;19(3):1524.3 Tan V,Wong KL,Born CT,et al.Twoscrew femoral neck fracture fixation:a biomech
10、anical analysis of 2 different configurationsJ.Am J Orthop,2007;36(9):4815.4 沈 彬, 杨 静，裴福兴.人工股骨头置换术后全髋关节翻修术的临床研究J.中华外科杂志,2006;44(20):140710.5 Figved W,Norum OJ,Frihagen F,et al.Interprosthetic dislocations of the Charnley/Hastings hemiarthroplastyreport of 11 cases in 350 consecutive patientsJ.Injury,2006;37(2):15761.
