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1、第六十章 男性性功能障碍、不育和节育第一节 概论男性生殖器官可分为内生殖器与外生殖器两部分。内生殖器官包括生殖腺、输精管道和附属性腺。生殖腺为睾丸，是产生精子的场所，也是分泌男性性激素的内分泌器官。输精管道包括附睾、输精管、射精管以及与排尿共用的尿道。附属性腺包括精囊腺、前列腺和尿道球腺等。外生殖器包括阴茎和阴囊，阴茎为男性外生殖器的主体，位于耻骨之前阴囊的上方；阴囊居于阴茎根部与外阴之间，内藏睾丸、附睾和精索的一部分(图601)。男性生殖生理活动包括：精子发生、精子成熟及精子排出。广义地说还包括精子在女性生殖道内的变化，如精子穿过宫颈粘液、精子的获能，直至受精、卵裂与着床，上述这一系列活动均
2、在神经内分泌腺的控制调节下进行。整个男性生殖活动是一个有规律、有顺序而且协调的生理过程，阻碍或干扰了其中的任何一个环节均可能影响正常的生育能力(图602)。男性生殖生理活动有其不同于女性的几个特点：女性每月只排卵一次，有明显周期性，而男性一旦发育成熟，睾丸就有条不紊地持续产生精子；女性排卵数量少，按每个月排出一个成熟卵子计算，一生中约排出400多个卵子，而男性却每日可能产生10 8个以上精子；女性到绝经期后一般不再排卵，已失去生育能力，而男性生育能力年龄明显比女性长，睾丸衰退是渐进性过程，到70岁甚至80岁以上还可有正常性功能并具有生育能力。男性的性功能相对地说是一个更为主动而复杂的神经反射活
3、动，精神与心理因素起着相当重要的作用。这些特点造成研究男性节育技术的特殊困难。长期以来，对男性的性功能、精子发生、精子成熟、精子排放与精子获能、受精等环节未能充分了解其生理机制，直到近20多年来，随着基础学科的迅速发展和男性生殖生理的深入研究，男性性功能及男性不育症的诊治，才取得突破性的进展。 第二节 男性性功能障碍正常男性性功能包括性欲(1ibido)、性兴奋、阴茎勃起(erection)、性交、射精和性欲高潮等过程。这一过程是正常的心理、神经、内分泌系统、血管系统及正常生殖系统参与下完成的一个极为复杂的过程，其中主要受到大脑控制和支配。根据临床表现可分为：性欲改变； 勃起障碍 (erect
4、ile dysfunction， ED)；射精障碍，包括早泄、不射精和逆行射精。最常见的男子性功能障碍是勃起障碍和早泄。一、勃起功能障碍勃起功能障碍(ED)指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。一般认为，病程至少应在3个月以上方能诊断为 ED。流行病学 4070岁男性半数以上患有 ED；与 ED 相关的危险因子与下列因素有关： 年龄增长； 躯体疾病，包括心血管病、高血压和糖尿病、肝肾功能不全、高血脂、肥胖、内分泌疾病、神经疾病、泌尿生殖系疾病等；精神心理因素； 用药，主要包括利尿剂、降压药、心脏病用药、安定药、抗抑郁药、激素类药、细胞毒类药、抗胆碱药等；不良生活方式，包括吸烟
5、、酗酒及过度劳累等；外伤、手术及其他医源因素。80以上的 ED，都有一定的器质性病因存在。阴茎勃起有关的解剖生理和生理机制 阴茎勃起受到下丘脑性中枢调控和勃起的外周调控，阴茎勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当动脉和小梁内平滑肌收缩时，阴茎处于松弛状态，反之，则阴茎勃起。近年的研究表明，性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的一氧化氮(NO) 释放， NO 激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致5一三磷酸鸟苷(GTP) 转变成环磷酸鸟苷(cGMP)，cGMP 可激活蛋白酶 G 使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流人海绵窦而引起勃起。5型磷酸二酯酶(P
6、I)E5)可分解 cGMP 变为无活性磷酸鸟苷(GMP)，使平滑肌细胞内 Ca 抖增加，平滑肌收缩导致阴茎疲软。阴茎勃起的发生分为启动、充盈及维持三期。启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起；充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙成为扩张和血液滞留状态；维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，结果使阴茎坚挺勃起。阴茎勃起消退是随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，使动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，
7、小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。腰骶部脊髓内有射精中枢，射精中枢的兴奋性，在正常情况下较勃起中枢为低，性交时勃起中枢的刺激经一定积累后，引起射精中枢的兴奋而出现射精，在有节律的射精动作出现的同时达到情欲高潮。射精后，性的兴奋急剧消退，阴茎逐渐松弛软化。诊断 全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对 ED 首诊很重要，并由病人回答过去3个月有关性活动的5个问题(表601)。根据表601可作出判断 ED 的严重程度，总分510分，重度；1l15分，中度； 1620分，轻度；2125分，正常。此外，夜间阴茎勃起试验(NPT)对区分心理性和器质性 ED 有帮助。为进一步查明器质性的
8、病因，已发展相关的神经系统、血管系统检查(如彩色双功能超声检查、海绵体测压造影等)、阴茎海绵体注射血管活性药物试验、VISER(vascular indication of sextlalexcitation response)诊断仪检查可作出动脉性、静脉性和肌性等病因学的诊断。海绵体活检已被采用来评价海绵体结构与功能。治疗1矫正引起 ED 的有关因素，包括：改变不良生活方式和社会心理因素；性技巧和性知识咨询； 改变引起 ED 的有关药物；对引起 ED 的有关器质性疾病治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。2针对 ED 的直接治疗，包括：性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行为治疗等。 口服药
9、物，万艾可 (Sildenafil)、艾力达 (Vardenafil)、希爱力(Tadalafil)均是一种选择性5型磷酸二酯酶抑制剂， I 临床应用有效，但禁忌与硝酸酯类药物合用，否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种 a 肾上腺素能受体阻断剂，对性中枢和外周均有作用，适用于轻、中度 ED 应用。局部治疗，阴茎海绵体注射血管活性药物，前列腺素 E1(PGE1)，疗效可达80以上，但因有创、疼痛，异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕，而少用；经尿道给药，比法尔是一种局部外用 PGE。乳膏，疗效可达 75，不良反应有局部疼痛和低血压；真空缩窄装置是通过负压将血液吸入阴茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部
10、阻滞血液回流，维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等。手术治疗包括血管手术和阴茎假体，只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采用。二、早泄早泄定义尚有争议，一般认为性交时阴茎能勃起，但对射精失去控制能力，阴茎插入阴道前或刚插入即射精。传统观点认为早泄大都是心理性原因。近年来研究发现，这类病人还存在阴茎感觉过敏，或由于包皮阴茎头炎和前列腺炎等疾病诱发。治疗 早泄需根据其发病原因，首先治疗诱发病因，并由妻子密切合作，采用性感集中训练法，克服对性行为的错误认识和自罪感，建立和恢复性的自然反应。性交时应用避孕套，或阴茎头局部应用利多卡因喷雾剂或软膏剂，通过局部麻醉作用来延长射
11、精潜伏期。第三节 男性不育症夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或多种疾病与因素造成的结果。病因与诊断分类根据世界卫生组织(wHO)推荐男性不育病因诊断可分为16类：1性功能障碍包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其他性问题造成不育。2性功能正常，精子和精浆检查异常 男性免疫性不育，50以上活动精子有精子抗体包裹； 不明原因不育，精子和精浆检查正常； 单纯精浆异常，包括精液量、粘稠度、酸碱度、生化检查、白细胞计数以及精液培养，各项中有一项以上不正常者。3具有肯定病因而使精液质量异常的
12、男性不育病因分类：医源性因素，由于医学的或手术的原因造成精液异常；全身性原因，如全身性疾病、酗酒、吸毒等；先天性异常，如 K1inefeltrer 综合征、Y 染色体缺陷、纤毛不动综合征、隐睾等； 后天性睾丸损害，如腮腺炎引起睾丸炎等； 精索静脉曲张；男性附属性腺感染不育； 内分泌原因，下丘脑病变如 Kallmann 综合征；垂体病变包括垂体前叶功能不全、高催乳素血症；外源性或内源性激素水平异常、雌激素雄激素过多、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进或减退等。4其他表现为精液质量异常，但没有肯定病因的男性不育。特发性少精子症，有精子，而精子密度2010 6ml； 特发性弱精子症，精子密度正常而快速前
13、向运动的精子25 或前向运动精子50；特发性畸形精子症，精子密度和活力正常，但精子头部正常形态30；梗阻性无精子症，精液检查无精子，输精管道有梗阻而睾丸活检证实有精子发生。特发性无精子症，没有查明原因而精液中无精子。诊断1病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育。 既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职
14、业等。2体检全身检查：重点应注意体型及第二性征。 生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。直肠指检：注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。3实验室检查（1）精液分析是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60一2。(2)选择性检查： 抗精子抗体检查，其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。 精液的生化检查，用以判断附属性腺分泌功能。 男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查，用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能。内分泌检查，许多内分泌疾病可以影响睾丸功
15、能而引起不育。 免疫学检查，人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。染色体检查，对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。4特殊检查 阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。 精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，有关的精子功能。房事后试验：了解精子与宫颈粘液间的相互作用。 性功能检查(略)。 必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学
16、检查。睾丸活检、输精管精囊造影等也常被采用。治疗1不育夫妇双方共同参与诊断与治疗，在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。根据 WHO 多中心临床研究，男方生育力低下者约26配偶也同时存在生育问题。2预防性治疗为了防止以后引起男性不育应注意以下几点：预防性传播疾病；睾丸下降不完全者，应在幼儿期作出相应处理； 安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物品的接触；对采用有损睾丸功能的治疗者，包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的精液贮存于人类精子库。3非手术治疗特异性治疗：病因诊断相当明确，治疗方法针对性强，则可采用特异性治疗，如用促性腺激素治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症。半特异性治疗：对病因、病理、发病机制尚未阐明，治疗措施只解决部分发病环节，如感染不育和免疫不育治疗等。非特异性治疗：由于病因不明，如特发性少精症采用的经验性治疗和传
