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1、1左侧皮质下血肿位置大小与失语检查各亚项关系研究【摘要】 目的:探讨颅内血肿的位置、大小与失语检查各亚项的关系。方法：经 CT 证实为左侧皮质下单发血肿，采用标准汉语失语检查法对失语患者的谈话、复述、命名和理解进行测试 33 例并评分。通过 CT 工作站对患者血肿的位置及体积进行测量，所有数据应用 SPSS11.0 统计软件包进行分析。结果：颅内血肿位置、大小与失语检查各亚项评分存在相关性。结论：血肿中心位置越靠近大脑额极，口语表达的流利性和复述越差;血肿中心位置越靠外侧，对语言的理解影响越大;命名障碍与血肿位置的相关性不大。 【关键词】 皮质下失语;失语检查法;CT1906 年 Pierre
2、 Marie 首先提出皮质下结构病变时可以产生失语, 一般指基底节区和丘脑病变产生的失语。皮质下失语因病变部位而命名，其临床表现具有多样性的特点，可以出现 Broca 失语、Wernicke 失语等的典型临床表现，但也有其独特的临床表现，如壳核损害可以产生非流利性失语，外囊损害可以产生重复障碍、语音错语，内囊损害则可以产生语音错语，尾状核损害可以产生词语错语、持续症1-3，左纹状体的损害可以导致重复困难4。左侧丘脑损害可以出现自发言语减少、持续症和轻微的错语，复述基本正2常5-6。对于皮质下失语的发生机制争论较大。对皮质下失语与脑损伤的研究大多选择皮质下病灶局限于某一单一解剖结构的病例，如单一
3、尾状核、豆状核和丘脑的损伤等。在实际的临床工作中，更常见的则是病灶同时累及皮质下两个或两个以上的结构。本文为研究分析病变部位大小及位置准确性，选取脑出血患者为研究对象，分析优势半球皮层下血肿的体积和位置与皮层下失语患者的语言障碍的相关性。1 研究对象收集 2006 年 7 月至 2008 年 2 月在内蒙古医学院附属医院神经内科住院的首次发病的脑出血患者，所有患者均在急性期经颅脑 CT 证实为皮层下单发血肿，且血肿均完全位于优势大脑半球皮层下。根据高素荣主编的汉语失语检查法(即 ABC 法)标准测试诊断为皮质下失语。1.1 诊断标准 依据高素荣7等制定汉语失语诊断标准，患者失语检查各亚项得分和
4、各亚项标准分相比，如果小于 90 %，就认为该项检查异常，患者存在失语。1.2 排除标准 (1)既往曾患器质性脑病者 ;(2)皮质下多发血肿、破入侧脑室、累及大脑皮层或中线结构移位明显者;(3)既往有精神或3智能障碍者、语言障碍者、或曾有视力或听力减退等疾病者;(4)神志不清的患者;(5)拒绝配合医生检查者。最终有 33 例符合诊断标准且完成全部观察过程的患者被保留下来并参与了全部测试。2 方法2.1 失语检查 根据高素荣主编的汉语失语检查法( 即ABC 法)标准进行。所有列为观察对象的患者的失语检查时间为发病后 720 d。失语检查是在患者得到充分休息后，在安静的、光线适当的条件下进行，汉语
5、失语检查内容包括患者的一般状况、谈话、理解、复述、命名等内容。在整个评估过程中，尽量使患者感到放松的前提下鼓励患者进行自发谈话，根据检查中的实际情况作适当的改变。根据 ABC 法的要求，将部分检查采用 MP3 格式用录音笔进行记录，并整理成文字材料。整理后的内容主要包括以下 4 大部分：谈话、理解、复述、命名。由于入组病例较少，且脑血管病患者多为老年患者，无法配合书写阅读检查，完成分析的例数达不到统计学要求，予以剔除。2.2 CT 图像分析2.2.1 影像资料选择 本研究的 CT 图像均为出血急性期内扫描完成，为左侧皮质下单发血肿，后续治疗期间复查头颅 CT 无二4次出血或血肿增大。血肿最大面
6、积层面为第三脑室上部层面，即基底节区和丘脑显示最完整的层面。2.2.2 血肿中心 在 CT 工作站上，将血肿在二维平面上两个最大径的垂直交叉点定为血肿中心8。2.2.3 血肿中心位置 在血肿最大层面，经大脑镰前后极作一直线为纵坐标(Y 轴)，剔除血肿较大、中线移位明显的患者。选 Y 轴位于颅骨前后内缘之间的线段，将其三等分，经中后 1/3 交点处作一条与 Y 轴垂直的直线为横坐标(X 轴)，测量血肿中心距纵坐标轴、横坐标轴的距离，单位为厘米(cm)，分别用 x、y 表示8。2.2.4 血肿体积 血肿体积(用 v 表示)采用多田氏公式计算，单位为 mL。2.3 统计分析 统计方法采用多元回归分析
7、，用强迫引入法建立回归方程，回归方程显著性检验采用 t 检验，显著性水平=0.05。3 结果通过测试的病例数为 33 例，男性 19 例，女性 14 例，患者5最小年龄 34 岁，最大 83 岁，平均 56.2 岁，文盲半文盲 16 例，小学(初小、高小)12 例，中学(包括中专)4 例，大学 (专)1 例。3.1 流利性与血肿位置及大小的关系 对患者流利性得分( 用A 表示 )作为因变量，血肿中心位置 x、y 及血肿体积 v 作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程。A=34.49-3.01y-0.25v ，对方程回归系数进行 t 检查，P0.05，复相关系数 R=0.76，决定系数 R2
8、=0.58，估计值的标准误 3.10，经 t 检验，P0.05，此方程成立。3.2 理解与血肿位置及大小的关系 听理解内容检查包括三部分，即是否问题、听辨认和口头指令，其得分将三项得分相加后算出总分，用总分比三项得分的满分计算出所占的百分比(用 B 表示)作为因变量，血肿中心位置 x、y 与体积 v 作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程， B=95.71-15.89x-0.24v，对此方程回归系数进行 t 检验，P0.05，复相关系数 R=0.889，决定系数R2=0.790，估计值的标准误 4.434，此方程成立。3.3 血肿位置及大小的关系 将患者命名得分(用 C 表示)作为因变量，
9、血肿中心位置 x、y 及血肿体积 v 作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程，C=65.60-0.44v，对此方程回归系数进行t 检验，P0.05 ，相关系数 R=0.935，决定系数 R2=0.874，估计值的标准误 2.43，此方程成立。63.4 血肿位置及大小的关系 将患者复述得分 (用 D 表示) 作为因变量，血肿中心位置 x、y 及血肿体积 v 作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程，D=115.22-16.65y，对此方程回归系数进行 t 检验，P0.05，相关系数 R=0.756，决定系数 R2=0.572，估计值的标准误 10.07，此方程成立。4 讨论本文测试的 33
10、 例患者，非流利型 6 例，中间型 13 例，流利型 14 例，结果基本与既往文献报道一致，由方程 A 结果表示，皮质下失语患者流利性得分与血肿中心前后位置以及血肿大小有线性关系：当病灶中心点每向前移 1 单位患者语言的流利性评分将下降3.01 分，体积每增加在 1 个单位，患者语言的流利性评分也会下降0.25 分。结果表明皮质下失语患者口语表达的流利性与血肿中心位置及病灶的体积呈负相关性，血肿位置越靠近大脑额极、体积越大时患者口语表达的流利性越差，血肿位置越靠后、体积越小流利性越好。通过多元回归分析发现，血肿位置与命名障碍评分之间并不存在线性关系。但命名障碍与血肿的体积相关，血肿的体积每增加
11、1 个单位，命名评分就会下降 0.44 分，提示命名障碍与血肿的位置7关系不是非常密切。33 例失语患者，13 例复述基本完整保留，患者的复述障碍主要表现为对复杂长句及绕口令等复述困难，与文献报道类似9。通过多元回分析发现，复述评分仅与血肿中心点前后位置有线性关系，与血肿的体积没有明确的线性关系。当血肿中心每向前移 1 个单位时，复述的评分就会下降 16.65 分。复述与血肿位置相关，血肿位置越靠近大脑额极复述障碍表现越明显。本文分析有 33 例皮质下失语症患者中，对是否问题、听辨认及口头指令执行均存在障碍。通过多元回归分析发现，理解评分的百分比与血肿中心点的水平距离以及血肿体积大小均存在线性
12、关系。当血肿中心位置每向外移 1 个单位，理解评分就会下降 15.89 %，血肿体积每增大 1 单位，理解评分就会下降 0.24 %，血肿位置越靠外理解障碍越重，血肿体积越大理解障碍越重。综上所述，不同部位的血肿对语言功能的影响不同。在一定范围内，血肿中心位置越靠近大脑额极，口语表达的流利性和复述越差，血肿中心位置越靠外侧，对语言的理解影响越大。命名障碍与血肿位置的相关性不大。血肿的大小对语言功能产生影响，但由于受研究对象较少的限制，以及皮下血肿出现的失语恢复较快，失语检查时机的把握上没有经验，以上结论是否在更大样本中也成立8有待于进一步研究。【参考文献】1 Radanovic M, Scaf
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