《宫颈妊娠误诊3例临床分析》由会员分享,可在线阅读,更多相关《宫颈妊娠误诊3例临床分析(6页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1宫颈妊娠误诊 3 例临床分析【关键词】 宫颈妊娠;误诊宫颈妊娠颇少见,在临床上极易误诊误治,给患者带来不良后果。我院妇产科于 1992 年至 2008 年收治宫颈妊娠共 3 例患者,全部治愈出院。对其病因、误诊原因、诊断及鉴别诊断、临床处理进行了分析,现介绍如下。1 临床资料例 1,患者,女,30 岁,1992 年 8 月 3 日以不完全流产伴失血性休克急诊入院。因停经 45 天,在私人诊所诊断为早孕,给予药物流产,5 天后阴道流血增多。在当地诊所做清宫手术,术中见“胚胎组织”堵塞宫颈口,给予钳夹及清宫,术中出血多,经注射麦角新碱 02 mg,流血减少,自行回家,此后阴道仍有不规则流血,淋漓
2、不尽,量少于月经,无腹痛。清宫术后 2 天,阴道流血增多,给予输液及止血药治疗后略有好转,第 5 天晚上,突然出现大流血,伴心难不适,头晕、无腹痛,并在当地卫生院给予输液,注射麦角新碱、催产素后减少,并转我院,G5P2 健在一男一女。查体:T 368 ,P 110 次/min ,R 23 次/min,BP 80/50 2mm Hg;妇科检查:宫颈光滑呈紫蓝色,宫口松软,有少量暗红色流血,子宫体与宫颈无明显界限,约 4 cm4 cm3 cm 大小包块,尿绒毛激素(HCG )阳性,HGB 58 g/L,超声检查,子宫大小95 cm47 cm52 cm 大小,宫颈下段探及约 45 cm4 cm3 c
3、m 不均匀低回声包块,诊刮病理结果为坏死的绒毛组织及血块。入院给予抗感染,输血 600 ml 加强子宫收缩等治疗,病情无好转,3 天后再次出血增多,约 600 ml,再次经超声检查宫体为正常大小,在宫颈外口上 25 cm 处探及 35 cm30 cm32 cm 不均质混合回声团块,考虑为宫颈妊娠不全流产,给予再次输血 800 ml,立即给予术前准备,在全麻下行全子宫切除术,术中见子宫体约 40 天孕大小,宫颈膨大如 50 天孕大小,暗红色、质软、双附件外观正常,术后剖开离体标本,见宫颈口有陈旧性血块。将其组织进行病理检查,结果诊断为宫颈内膜出血坏死组织及绒毛。入院 7 天,治愈出院。例 2,患
4、者,女,19 岁,因无规则阴道流血 6 天,于 2001 年3 月 9 日入院。该患者末次月经:2001 年 1 月 25 日。于 5 天前开始出现阴道流血,量多,有血块,无腹痛,在当地医院给予对症治疗,无明显好转,2 h 前出血增多,晕厥一次由 120 送入我科。既往月经正常,未婚,否认有性生活史。查体:T 37 ,P 92 次/min,R 23 次/min,BP 90/60 mm Hg,一般情况尚可,外阴有血迹,未内诊。考虑为“青春期功血”给予止血治疗无效,当晚阴3道流血约 300500 ml。避开家属,再次询问病史,承认有性生活史。自诉于当年 3 月 1 日自服米非司酮 25 mg,每天
5、 2 次,连服 3天,于 3 月 3 日加服米索前列醇 600 g,未见胚胎组织物排除,考虑药流后“不全流产”行急诊刮宫。妇科检查:阴道内有 100 g血块,宫颈增粗,约 5 cm,外口堵塞一紫蓝色组织物,子宫增大,考虑为“宫颈管妊娠” ,予搔刮宫颈管刮出组织约 20 g,可见绒毛,术中出血约 300 ml,宫颈呈喇叭状开放,少许流血予纱块填塞 2 张,给予催产素抗炎治疗,次日取出宫颈纱块,无活动性出血。入院 5天治愈出院。例 3,患者,女,35 岁,因停经 48 天,无腹痛性阴道流血 7 天,加重 3 h 于 2005 年 5 月 18 日入院,于 1 天前在本院门诊以难免流产行刮宫术,术中
6、刮出较多血凝块及胚胎组织物约 5 kg,术中出血约 200+ml,术中给予缩宫术及术后给予青霉素、缩宫素治疗,3 天仍有不规则阴道流血与月经相当,无腹痛,术后 3 天因上厕所解小便时突然出现阴道大流血,量多约 1 000ml,且感心难不适,头晕、晕厥 1 次,门诊以不全流产,失血性贫血,失血性休克收入院。G2P1, 2 年前其女因“小儿肺炎”而死亡,无避孕措施。入院检查:T 363 ,P 120 次/min,R 30 次/min,BP 70/50 mm Hg,妇科检查外阴已婚已产型,阴道通畅,内有血凝块,宫颈轻紫、宫颈膨大、宫口松、有胚胎组织物堵塞,宫颈处扪及约 5 cm4 cm4 cm 大小
7、包块,有轻度触痛和压痛,宫体稍大,双附件区未4扪及包块,无压痛,尿 HCG 阳性,超声报告:子宫大小 89 cm45 cm5 cm,宫腔内未见孕囊,宫体下段与宫颈之间探及5 cm45 cm4 cm 不均质低回声包块。术后标本送病检,结果为:变性坏死的蜕膜组织及绒毛组织。入院后给予抗休克,输血800 ml,抗生素预防感染,静推缩宫素 20 u,麦角新碱 02 mg im,立止血 1 g,口服米索前列醇 400 mg 等处理,阴道流血减少。入院 2 h 后做好术前和输血准备,根据患者及家属保留子宫的要求,并再次行分段诊刮术,术中宫腔内出少许血凝块但未见妊娠组织,宫颈管内刮出胚胎组织物 5 g(经再
8、次病检,确诊为宫颈内坏死的绒毛组织) ,术中失血约 200 ml,术中生命体征平稳,术后予以碘伏纱块堵塞宫颈管内,给予抗生素预防感染,缩宫素 10 u im q12 h3,米索前列醇 200 g po qd5,米非司酮 25 mg po bid im5,24 h 后取出宫颈内纱块,有少许出血,术后 1 周仍不规则阴道出血,且量少于月经。术后 7 天复查尿 HCG 为弱阳性,术后 10 天阴道流血干净而出院。15 天后尿 HCG 阴性,超声检查宫腔内未见异常,最后一次清宫术后 38 天,月经复潮,量略比原来增多。2 讨论21 病因 从 1817 年 Hone 报道第一例宫颈妊娠,至今共报道300
9、 余例,它与正常妊娠之比为 11 00056 700,其发生的原因尚不完全明确,也可能与下列因素有关:(1)孕卵游定速度过快或5受精卵发育迟缓,当其到达子宫颈后,才能发育为囊胚体而着床于此;(2)有学者发现本病与以往刮宫史有关,也可以因刮宫所致的瘢痕,使蜕膜发育不全;(3)本病例多发生于经产妇,可能因为产妇的子宫内膜干扰孕卵的正常着床。从本组 3 例宫颈妊娠看,其中2 例有多次刮宫史,1 例为初产妇,无刮宫史。根据该 3 例特点,笔者认为发生这种原因可能与刮宫所致的瘢痕,使蜕膜发育不全及孕卵游定速度过快或受精卵发育迟缓,当其到达子宫颈后,才能发育为囊胚体而着床子宫颈有关,究其原因还需要进一步研
10、究。22 临床误诊原因 本组 3 例,基层医生均误诊为正常妊娠,在临床上按一般处理,结果发生大出血而来我院就治。引起误诊的原因是由于宫颈妊娠发生率很低,基层医生对本病实践经验少,没有警惕性,未详细询问病史及妇科检查,以及超声检查,而导致误诊。23 诊断与鉴别诊断 早期诊断宫颈妊娠重要依据靠医生的警惕性和对本病的认识,详细询问病史,认真做妇科检查以及超声检查。出现下列几种情况,应考虑为宫颈妊娠:(1)停经后出现无痛性阴道流血;(2)妇科检查:宫颈显著膨大,变形、变软、宫颈口扩张、边缘菲薄,而宫体增大不明显,子宫呈“梨形” ; (3)人工流产术中术后有不可控制的阴道流血或反复流血;(4)超声检查:
11、提示宫腔内无妊娠,宫颈增大,包块或颈管内见到妊娠囊;(5)宫腔镜检6查:颈宫扩张,颈管内某处可见到退变的妊娠组织及血凝块,宫腔内清晰而无妊娠囊;(6)宫颈口见到露出组织,可行病理活检,有助诊断。宫颈妊娠应与下列疾病相鉴别:流产、绒癌、前置胎盘、肿瘤等,通过病史、妇检、超声、尿 HCG、病检可明显诊断。24 临床处理 宫颈妊娠一经诊断,应立即收入住院治疗,应及时清除妊娠,避免发生致命性大出血,在刮宫前,应给予输液、输血、手术等一切抢救准备,术中给予宫缩剂,且用碘伏纱条等压迫颈管创口止血。例 2、例 3 均用此法保住子宫。如压迫无效,在抗休克的同时,可试行髂内动脉结扎或及时行全子宫切除术,以抢救患
12、者生命,例 1 采用了子宫全切除术。近年来,为了减少刮宫出血,反复刮宫及避免切除子宫,刮宫前采用了 MTX 及米非司酮和米索前列醇药物治疗,即 MTX 20 mg qd5,也可采用宫颈局部注射,使胚胎死亡,周围组织变性坏死,便刮宫的出血量减少。本组例 2、例 3 行刮宫后,配合 MTX 治疗而成功,米非司酮 25 mg bid5,配合米索前列醇 200400 g po qd5 治疗,使宫颈胚胎组织坏死,变性,脱落而减少反复刮宫。7宫颈妊娠确诊后禁止门诊在无输血、手术无准备下进行盲目刮宫,例 3 因门诊刮宫,术中出血多,术后未收入住院治疗,导致医疗纠纷,虽然保住了子宫及生命,但这个教训应为妇产科医生牢记。