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1、呕血及消化道出血内科教研室邓丽娜消化道出血(Gastrointesinalbleeding)1.上消化道出血：屈氏韧带以上,呕血及/或黑便下消化道出血：屈氏韧带以下，血便2.呕血Hematemesis便血Hematochezia3.急性Acutebleeding慢性Chronicbleeding呕血(hematemesis)一、定义(define)：上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。纯呕血多位于幽门以上病变呕血： 胃内积血大多超越250mln呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目鉴别项目呕血呕血hematemesis咯血咯血hemopt
2、ysis病病 史史消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状出血前症状上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽出血方式出血方式呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性咯出咯出血的颜色血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色鲜红色血的混合物血的混合物食物残渣，胃液食物残渣，胃液泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应酸性酸性碱性碱性柏油样便柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的
3、性状出血后痰的性状无痰无痰痰中带血痰中带血呕血三大主要缘由：呕血三大主要缘由：Digestive system disease(3)消化性溃疡49%胃底食管静脉曲张破裂11.2%急性胃粘膜病变20%胃癌4.5%84.7%急症胃镜检查：48小时内，诊断率90%北京友谊医院北京友谊医院714例分析例分析二、病因(pathogeny)1、消化系统疾病1食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌esophaguscancer、食管异物Mallory-Weiss-Syndrom、食道裂孔疝、外伤食管炎出血n2胃、十二指肠疾病n主要：消化性溃疡胃及十二指肠溃疡Ulcernn次之：急性胃粘膜病变、
4、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎DieulafoySyndrome胃角小弯侧癌放射性出血钛铗止血食管静脉破裂喷血套扎止血n 3 肝 、 胆 疾 病 (liver、gallbladder)n肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂n肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血n胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤n4胰腺疾病(pancreasdisease)n急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌2、血液疾病、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、DIC、凝血机制妨碍、凝血机制妨碍3、急性传染病、急性传染病流
5、行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、迸发性肝炎热、迸发性肝炎4、其他、其他尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量三.临床表现取决于出血量、失血速度、出血前机体情况n1、呕血呕血(hemetemesis)n恶恶心心(nausea)(vomiting)呕呕血血黑便黑便n食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便n十二指肠十二指肠黑便多无呕血黑便多无呕血nHb红色红色+HCI酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白nhematin咖咖啡啡色色、棕棕黑色黑色n时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色n时间长、量小
6、时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色n上消化道出血程度估计分级分级失血量失血量血压血压Hb症状症状占循环血量占循环血量脉搏脉搏轻度轻度1000ml收缩压收缩压 30%80mmHg以下以下少尿或无尿少尿或无尿 120次次/分分神志改变神志改变出出血血早早期期3-4小小时时内内：组组织织液液未未渗渗出出前前，Hb浓浓缩缩，RBC浓浓缩。不能以缩。不能以Hb、RBC来判别出血程度。出血早期来判别出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高升高2、失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭(shockup)出血量大、速度快出血量大、速度快有效血容量有效血容量回心血量回心血量心排
7、量心排量失失血血病病症症(symptom)：头头昏昏、心心悸悸、乏乏力力、出出汗汗、四四肢肢厥厥冷冷、口口渴渴、黑黑朦朦、晕厥晕厥失血性休克失血性休克(shock)：脉细速、心音减弱、血压下降、脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压收缩压80mmHg外周循环灌注缺乏：皮肤湿冷、灰白色、外周循环灌注缺乏：皮肤湿冷、灰白色、紫紫灰灰花花斑斑、静静脉塌陷脉塌陷五、伴随病症1、上腹痛上腹痛(bellyache)：消化溃疡：消化溃疡胃癌胃癌2、肝脾肿大肝脾肿大(liverspleenswell)：肝硬化、门脉高压、肝癌肝硬化、门脉高压、肝癌3、黄疸黄疸(jaundice)：肝胆疾病、急性感：肝胆疾病、急性感
8、染性疾病染性疾病4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制妨碍、感染性疾病妨碍、感染性疾病n5、其他其他n伴休克、脑血管不测、大面积烧伤、伴休克、脑血管不测、大面积烧伤、n败血症、颅脑损伤败血症、颅脑损伤应激性溃疡应激性溃疡n皮肤粘膜血管扩张皮肤粘膜血管扩张血管瘤、血管瘤、n遗遗传传性性出出血血性性毛毛细细血血管管扩扩张症张症n左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大胃癌、胰腺癌胃癌、胰腺癌n猛烈呕吐后呕血猛烈呕吐后呕血nMallory-Weiss-Syndrome六、问诊要点1、确定能否呕血(YesorNo)2、呕血的诱因(inducement)3、呕血的颜色(colour)4、呕血的量(quantity)5、患者的普通情况6、伴随病症和既往史
