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1、1婴幼儿先天性心脏病手术体外循环中的意外与安全策略作者：曹倩，邢泉生，王葵亮，荣佑宝，李生德【摘要 】 目的 总结先天性心脏病手术体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)相关意外的发生情况并探讨相应的防范措施。方法 2004 年 4 月2008 年 10 月本中心实施 CPB 心内矫治手术 1800 例。结果 CPB 期间发生意外事件 6 例(发生率为0.33%)：国产鼓泡肺氧合功能不良 1 例，进口膜肺中空纤维膜堵塞1 例，冠状动脉内气栓 1 例、动脉管道气栓 2 例，静脉插管滑脱 1例，经及时有效处理无致死病例。结论 婴幼儿 CPB 环节多、风险大，强化团队合作、职
2、责分明及应急预案能有效降低 CPB 意外的发生率，正确处理是减少后遗症的保证。 【关键词】 先天性心脏病;体外循环;婴幼儿;意外Abstract: OBJECTIVE To summarize and investigate avoiding and reducing the incidence of accident during cardiopulmonary bypass(CPB). METHODS 1800 infants underwent surgical correction of congenital heart disease in our center from April
3、,2004 to October,2008. RESULTS 2Accident was 0.33%(6/1800), including 1 case of insufficient capacity of oxygenation of bubble oxygenator, 1 case of blockage in hollow fiber membrance oxygenator, 1 case of aeroembolism in coronary artery, 2 cases of aeroembolism in artery tube and 1 case of venous c
4、annalla slip out. There was no death.CONCLUSION The characteristic of CPB in infants is more complicated and high risk. Well-trained team,that knows well responsibilities and emergency care is key of decreasing accident in CPB.Key words： Congenital heart disease; Cardiopulmonary bypass; Infant;Accid
5、ent体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)是一把双刃剑，安全、有效的机体灌注能为心脏直视手术提供良好的保驾护航作用，多环节的突发意外事件也可迅速致患者于死地，相关临床死亡率可高达 17%40%1。相对于成人，婴幼儿 CPB 具有预充量少、预充成份复杂、常易静脉引流不畅等特点，容易在这些环节发生 CPB意外。本心脏中心成立四年来实施婴幼儿 CPB 心内矫治手术 1800例，发生 CPB 各种意外 6 例(0.33%) ，经处理无死亡病例。现报道如下。31 资料与方法1.1 一般资料 自 2004 年 4 月至 2008 年 10 月实施 CPB 心内矫治手术 1800
6、 例，年龄最小 2 d，体重最轻 1.5 kg，10 kg 以下者占 40.8%。CPB 方式：深低温停循环 12 例，深低温低流量120 例，余者均为浅、中低温 CPB。体外循环机为 Stockert II 和 III 型，氧合器有 Medtronic Affinity、Dideco Lilliput、Polystan 等进口膜肺以及国产科威鼓泡肺。CPB 期间发生意外事件 6 例，占同期 CPB 手术例数的 0.33%(6/1800)。其中国产鼓泡氧合功能不良 1例，进口膜肺中空纤维膜堵塞 1 例，冠状动脉内气栓 1 例、动脉管道气栓 2 例，静脉插管滑脱 1 例。预充排气过程中的动脉微栓
7、滤器漏气、氧合器漏水、水箱进出水管滑脱等未列入统计范围。1.2 应急处理1.2.1 国产鼓泡肺氧合功能不良 林格氏液预充排气时鼓泡室的民泡板发泡正常，CPB 开始静脉血引流入鼓泡式氧合器后动脉血颜色偏暗，检查发现鼓泡室内的发泡明显不均匀，怀疑发泡板被堵塞，瞬间增加氧流量冲击无效，停止 CPB 迅速更换一个新的鼓泡式氧合器。1.2.2 进口膜肺中空纤维膜部分堵塞 降温过程氧合正常，深4低温停循环 40 min，期间启动小流量维持膜肺自循环，但待准备恢复大循环时发现主泵不知何时已停止，推测为灌注师起身探视手术视野时上衣边缘碰到主泵旋钮，使其停泵。复温期间膜肺氧合能力降低，增加灌注流量和气体流量，调
8、解氧浓度到 100%，氧合情况略有好转，考虑复温期较长，更换新的膜式氧合器。1.2.3 冠状动脉气栓 灌注停搏液时灌注师只顾做记录，忘记及时更换新的停搏液，致使气体进入冠脉，外科医生发现时检查冠脉内已有少量气体。停搏液管路重新排气，改从静脉窦逆行灌注停搏液直至冠脉内气泡消失。开放升主动脉后心脏自动复跳。1.2.4 动脉管道气栓 1 例为预充排气不充分，残存在膜肺内的少量气体在 CPB 初期慢慢上升到动脉微栓滤器，适当提高灌注流量，打开动脉微栓滤器的三通排气侧枝排出气体。另一例为手术台上的静脉管道偏长，降温过程中静脉管道被折叠，造成氧合器液面迅速下降，瞬间被打空，气体进入主动脉插管。立即停止 C
9、PB，迅速使患者头低脚高位，脑部置冰帽。将主动脉插管和上腔静脉插管分别与各自管道松开，并进行互换连接(反向连接)，从上腔静脉进行逆行脑灌注，灌注流量以压力不超过 25mmHg 为宜，使气体和血液(血沫)从主动脉插管排出，直至看不到血沫为止，共持续 15 min。同时应用皮质激素和硫笨妥钠等具有脑保护作用的药物。术后继续高压氧治疗。静脉插管滑脱：CPB 初期两根静脉引流不佳，5外科医生调节静脉插管深度时不慎将其拔出，氧合器液面速降，所幸发现及时，未打空氧合器。2 结 果本组患者 CPB 时间为 12411 min。术后轻度神经系统症状 1 例，治疗后康复出院。本组无 CPB 意外相关的死亡病例。
10、3 讨 论CPB 意外发生率的高低与 CPB 基本设备、选用耗材质量、团队配合意识、灌注医生临床经验及责任心密切相关。国内早期的CPB 意外发生率高达 1.32%(77/5 827)，近年来随着设备改进、材料质量提高以及临床经验的积累，已降至 0.40%(108/27 326)0.92%(23/2 500) 1-3。Storney4大样本统计报道国外的CPB 意外发生率为 0.38%(1419/375 819)。本组 CPB 意外发生率为 0.33%，无死亡病例，虽然受限于样本量偏小，但由于科室组建之前包括灌注医生在内的整个团队成员都已经历过学习曲线，有着丰富临床应急处理经验，整个团队的协作和
11、安全意识强，非常强调外科和灌注医生间的相互呼应制度，最大程度避免了因责任心不够而引发的意外事件。CPB 意外发生情况中以停电最为多见，其次为氧合器氧合不6良，后者又以鼓泡氧合器常见3-5。本组手术室为双电路供电，人工心肺机有专用电路和电插座，每日手术前行电路常规检查，未出现停电意外事件。本组氧合器氧合不良 2 例，分别是质量不稳和管理失误。婴幼儿多选生物相容性好的膜式氧合器，且多需要红细胞预充，使用时要注意保持血液始终以流动状态经过膜肺，防止静止时血细胞沉积堵塞中空纤维膜，减少气体有效交换面积。当发现动脉血液颜色偏暗时，首先排除气源和气体通路问题，确认是氧合器氧合不良后先试着提高灌注流量、氧流
12、量和/或氧浓度看是否能改善氧合情况，然后再根据手术进展程度决定是否更换氧合器。更换氧合器有多种方法，灌注医生应经常预防性地进行练习，至少掌握一种自己最有把握最熟练的应急方法，并备有一套应急物品。推荐使用串联一个新的鼓泡式氧合器，具有相对安全、简单、快捷特点。意外伤害最严重的以氧合器排空为首位，大量空气进入体内造成动脉空气栓塞，死亡率高达 28.57%5。本组气栓发生率占总意外事件的 50%，所幸处理及时，仅有 1 例术后有轻度神经系统症状，治疗后康复。为了减少预充总量，婴幼儿 CPB 的液面均偏低，静脉引流和动脉灌注流量的匹配环节稍有失衡就会排空氧合器，并且婴幼儿静脉插管问题较成人多，在调整静
13、脉插管深浅位置的过程中常会出现滑脱可能。因此， 管理主泵的灌注医生必须时刻眼不离液面，手不离旋钮，宁可短时间降低流量、牺牲有效组织灌注也要确保液面在氧合器安全线以上。膜式氧合器都有最低安全刻度线，液面低于该刻度时空气有可能随旋流血液进入动脉管道。临床实际 CPB 中7的安全液面最少为 1/4 灌注流量，即给自己至少保留 15 s 的应急反应时间，例如灌注流量为 1 L/min,最低液面应为 250 ml。有条件的医院应使用液位报警装置。 一般情况成人心脏手术可以只配一名灌注医生，而婴幼儿则常规需要两名，这与婴幼儿 CPB 设备较成人多有关，低龄儿几乎常规安装超滤器，复杂紫绀型病例常需要两根以上
14、心内吸引泵同时工作，忙乱中容易出错。两名灌注医生要职责分明，管理主泵者只负责液面，另一位负责巡视记录。婴幼儿灌注心脏停搏液量少时间短，灌注时灌注者要暂停其它任何工作而专注心脏停搏液的灌注。 常规安装动脉微栓滤器，把好最后一道气体过滤关。CPB 心内矫治手术具有环节多、细节多、程序多、配合多、速度快、风险大等管理特点，各种现代监测仪器(如液面、气泡监测仪)的设计目的也是为保证 CPB 安全，但受基层医院条件限制，使用不代表完全依赖，有责任的灌注医师仍要相信自己。防止 CPB 意外的最好办法是防患于未然，认真制定预充计划，规范操作流程，借助现代监测手段，关注每个步骤细节，不断留心检查可能发生的危险
15、，利用良好的基础知识和丰富的临床经验训练个人应急处理能力。一旦出现意外，能及时识别、正确判断，迅速做出有效处理。【参考文献】1 徐新根. 体外循环和辅助循环M. 沈阳: 辽宁科技出版8社, 1986. 168.2 董培青. 体外循环损伤与保护 M. 北京: 人民卫生出版社, 2007.246.3 李梅,陈立波 . 体外循环意外及其紧急处理 J. 吉林医学，2000,21(5)：267-268.4 Storney WS,Alford WCJr, Burrus GR,et al. Air embolism and other accidents using pump oxygenators J. Ann Thorac Surg,1980,29;366-340.5 段大为，张铁柱,王晓莉,等. 体外循环意外的发生率及危害程度分析 J. 生物医学工程与临床 , 2001, 5(1):33.
