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1、1以指蹼穿支为蒂的皮神经营养血管皮瓣修复手指创面作者：黄一雄， 沈尊理 ，贾万新【关键词】 指蹼穿支 皮神经 营养 血管皮瓣 修复 手指创面自 1991 年 Bertelli（手部）和 1992 年法国 Masquelet（小腿）首先报道皮神经营养血管皮瓣至今发展迅速。在国内，张世民、宋建良、钟世镇等先后对皮神经营养血管皮瓣进行了解剖和实验研究，并对皮瓣的分类，适应证等进行了探讨。本科自 2006 年 1 月-2007 年 6 月，利用以指蹼穿支为蒂的皮神经营养血管皮瓣修复手指创面患者共 23 例，总结了一些经验，并对手术方法做了一些改进，现报道如下:1 资料和方法1.1 一般资料本组临床治疗
2、男 13 例，女 10 例；年龄 1845 岁，平均 23.8岁；受伤指别包括拇指 13 例，示、中、环、小指 10 例，受伤创面223 例；远节背侧缺损 8 例，近节背侧缺损 5 例，中节背侧 6 例；合并骨缺损 2 例，伸肌腱缺损 2 例；缺损创面为（ 2 cm2.5 cm）（ 3 cm3.5 cm） 。1.2 方法作者采用的皮瓣有拇指尺背侧，桡背侧皮神经营养血管皮瓣 13 例；尺神经腕背支皮神经营养血管皮瓣 6 例；掌背皮神经营养血管皮瓣 4 例。手术时间 4080 min，平均 56 min。2 结 果术后随访时间 612 个月，平均 8.3 个月，作者对手指进行手功能的评价和测定，吻
3、合神经的两点辨别觉 710 mm,患指手功能达到健侧的 80%。3 典型病例男，34 岁。因 “左手环指电刨伤 30 min”急诊入院。查体：左环指中节背侧有 2 cm3 cm 的皮肤软组织缺损，中节指骨开放性骨折拌骨缺损和伸肌腱缺损，指端血运佳。急诊在臂丛麻醉下行清创术，并做以第四指蹼穿支为蒂，尺神经腕背支为轴线的皮神经3营养血管皮瓣逆行修复创面，同时做肌腱移植期修复伸肌腱。术后皮瓣存活良好，6 周后环指指间关节，掌指关节主被动活动达到正常的 80%(图 15)。4 讨 论皮神经营养血管皮瓣是目前临床上普遍使用的手术方法，作者在临床操作中主要有以下几点体会:4.1 皮瓣的设计比创缘大 12
4、mm 或者面积大于缺损的 20%，在止血带下手术，不驱血，手背部切开皮瓣一侧后用生理盐水在皮下注射约 2 ml，使皮肤深筋膜层和肌腱表面之间人为造成一个间隙。一方面使手术分离简化，另一方面可以保护皮神经旁微小的血管丛。切取皮瓣时要一边分离一边寻找出桡神经或尺神经的手背支。作者在术中寻找出皮神经后,向远端牵拉观察在皮肤表面的投影后可进一步修正皮瓣的轴心线。向两侧分离时需将其周围的神经营养血管仔细包含其中，将神经周围的 0.5 cm 的筋膜一起分离后和皮瓣固定数针以防止脱落，皮瓣中带有皮神经尽可能和受区神经吻合。4.2 其二是蒂部要带有皮肤组织的皮下筋膜蒂和皮蒂1 ，将皮蒂延长至旋转点，形成类似哑
5、铃状的皮瓣,以保证皮瓣旋转后蒂部的宽松性。皮瓣的蒂部旋转的角度过大是造成静脉回流障碍的原因之一，在临床中，作者发现合适的旋转角度可以有效地避免静脉受压4淤血的发生。如果成型于尺侧的皮瓣旋转，以逆时针方向角度最小。成型于桡侧的皮瓣则以顺时针方向角度最小。 皮瓣旋转后先远端缝合 1 针后观察皮瓣的蒂部无扭曲。如果术中发现皮瓣内包含充血粗大的静脉时应给予远侧结扎2，3 ；皮瓣张力高时，可全层部分切开减张，切口边缘放置皮片引流，使郁滞的静脉血从此流出，防止血肿压迫。此外在术中还可预留几针，等术后 48 h 肿胀消退后再打结；药物和物理疗法包括使用地米，甘露醇等脱水药物。利用皮神经营养血管皮瓣修复创面是
6、目前在临床上应用较多的手术方法，优点在于不牺牲手指的主要知名血管；损伤少；手术操作简单，方便；供区 对于静脉回流障碍，如何早期在术前干预而不是术后采用各种方法是一个关键；同时做好手功能的评定也是在今后临床治疗中需要引起重视的问题。【参考文献】 1 张世民, 王保山,曹 艳.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损J.中华显微外科杂志，2006,50:331-3342 张世民 ,袁 锋, 俞光荣,等. 远端蒂拇指背尺侧皮瓣修复指端缺损及静脉回流J.中国临床解剖学杂志,2005,5:206-20853 李建兵, 宋建良,何葆华. 拇指尺背侧皮瓣的解剖和临床应用J. 中华显微外科杂志，2001,4 :288-2904 张志宏 ,王万明,吕琦. 手背双逆行皮神经营养血管蒂皮瓣修复两手指背侧皮肤缺损J.中国矫形外科杂志,2006,16:1213-1214
