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1、1Dukes A 期大肠癌 58 例诊断体会【摘要】目的作者根据临床体会探讨大肠癌早期诊断的方法和意义。方法对 19892003 年间同期经外科治疗大肠癌 368 例中的 58 例DukesA 期病人进行临床资料、病理分期、主诉症状、首诊方法、治疗及预后回顾性分析和体会。结果为 15 年同期大肠癌病例早期诊断率 15.8%，58 例仅 6 例大肠癌无症状，其余均有相应症状，治疗全组均行根治性手术，术后随访率 100%，5 年生存率 96.6%，其中 A1、A2 期 5 年生存率 100%。结论提高大肠癌早期诊断率，在于减少临床的误诊误治以及注重标准诊断意识、门诊常规化的检查、把握好肠镜下的检查
2、操作、剖腹探查的精细等。 【关键词】大肠癌早期诊断 DukesA 期体会 我院 1989-2003 年 15 年间共收治经外科治疗的 368 例大肠癌，按 Dukes 分期中国分期法（1984 年，我国大肠癌协作组） ，其中A 期病例 58 例，占 15.8%。现仅就 58 例病人的诊断过程谈谈体会，以供早期诊断和提高疗效参考。 1 临床资料 1.1 性别男 36 例，女 22 例，中位年龄为 45.6 岁。 1.2 部位直肠 21 例，乙状结肠 18 例，降结肠 9 例，横结肠 7 例，升结肠 3 例。 1.3 病理分期 A1（局限于黏膜下层）5 例，A2（侵犯浅肌层）24例，A3（侵犯深肌
3、层）29 例；58 例中息肉恶变型 29 例，向肠腔2隆起型 22 例，浸润性癌 18 例。 1.4 主诉症状（首发症状）腹部不适 4 例，血便（包括潜血）25例，黏液便 11 例，大便习惯改变 4 例，里急后重 3 例，腹胀不全性肠梗阻 1 例，无症状 6 例。 1.5 首次诊断方法直肠乙状结肠镜检出 14 例；肛门指检+活检 10例，纤维结肠镜检出 20 例；钡灌肠诊断 8 例；其它腹部手术中探查发现 6 例。 1.6 治疗及预后情况 58 例病人均进行相应的根治切除术；随访：术后第一年每 3 个月随访 1 次，以后每 6 个随访 1 次，随访截止日期为 2006 年 9 月，本组术后随访
4、率 100%，5 年生存率 96.6%，其中 A1、A2 期 5 年生存率达 100%。10 年生存率与 5 年生存率无差别。 2 体会 2.1 诊断标准与标准诊断意识 根据 1984 年全国大肠癌科研协作会议的临床分期标准（1932年 Dukes 提出大肠癌分期以来，先后出现不少改良的 Dukes 分期方法，但至今 Dukes 分期的基本原则仍为国际所公认。卫生部医政司 1991 年编写的中国常见恶性肿瘤诊治规范建议仍采用Dukes 分期为大肠癌分期的依据） ，凡无区域淋巴结或远处转移，病变未侵及浆膜层者均属本组范围。尽管如此，但由于各医院的诊断技术水平存在着差异性：（1）经验不足的医生在标
5、本取病理切片时，对较小的肠旁淋巴结，往往忽略，而这些淋巴结又可能有转移；3（2）有些向肠腔内生长的肿瘤，往往较大（有的甚至达到梗阻程度），而未被侵及浆膜层，有些医生而认为已达 B 期或更晚期；（3）有些溃疡性癌或向深部浸润癌，有的病灶尚很小，而已侵犯浆膜层，而误认为 A 期。因此我们体会到，作为临床医生，一定要树立标准诊断意识，其意义在于：（1）对指导治疗、估价预后及对病人、家属的心理效应都有重要作用。 （2）能增强早期发现的信心。本组资料证明，大部分 A 期癌还是有相应症状的，只要提高警惕，检查微细，仍会有相当病人能够早期发现。 2.2 门诊常规化检查对早期诊断的意义 2.2.1 鉴于大肠癌
6、的发病率明显上升，而出现症状至明确诊断在60%的患者中平均历时 6 个月以上，文献报道各组病例中早期患者不一，在 2%-17%之间，多数仅为 4%-8%，因此，要高度重视疑及大肠癌问题。大肠癌门诊常规诊断链步骤如下：大便潜血检验（显性便血可免）肛门指检直肠、乙状结肠镜检查X 线检查（钡灌、空气灌肠对此等，现代纤维镜较普及也可直接进行下一步）纤维结肠镜检查排除性检查及定期复查，免疫诊断亦可作为一重要参考手段。有人把粪便潜血检查归类为癌症早诊检验，而非癌症预防检测。免疫化学粪便潜血试验（FIT）被推荐为首选的癌症早诊检测，与愈创木脂法粪便潜血试验（gFOBT）相比，FIT 有较好的敏感性和特异性，
7、检测结果也更为准确。血清肿瘤标志物测定，目前尚无一种特异的肠癌可用于早期诊断，临床上应用最广泛是癌胚抗原（CEA） 。2.2.2 作者在统计本组 15 年 368 例大肠癌手术治4疗资料发现，延误诊治率达 62%，分析其原因，相当一部分是由于医生没有及时作出诊断所致，甚至有些病人是“一指之误” ，本组58 例 A 期病例中有 11 例为直肠指检检出（ 19.0%） ，说明指检在早期诊断有重要意义。 大肠癌病人绝大多数是有了症状才来就医的，从延误诊断比例之高可以看出，由此可见门诊检查常规化的重要。目前临床上的早期病人比例还很少，所以减少延误诊治率，是提高早期诊断提高疗效的一个重要因素。 2.3
8、肠镜下的体会 2.3.1 息肉型癌在本组病例占 50%（29 例） ，积极治疗大肠息肉是预防大肠癌的重要措施，45 岁以上病人尤其容易恶变，此年龄组病人凡发现息肉均应切除及活检。同时有大肠息肉的患者，虽已切除，亦应列为门诊定期复查的对象。 2.3.2 原位癌有时仅表现黏膜处稍苍白、僵硬而病灶又小，往往被忽略。根据我们的经验，认为应注意如下方面： 2.3.2.1 注意黏膜有无水肿、苍白，尤其小范围改变更应重视，必要时作活检或短期复查。 2.3.2.2 注意血管纹路的密度，如增多或减少都可能存在着潜灶。 2.3.2.3 如有隆起、肿物、赘生结节，应注意大小、部位、数量、与肠腔比例、有无溃疡或菜花状
9、，取活检部位一定要正确，如息肉取中心，溃疡或菜花状取边缘等。 2.3.2.4 对皱襞要反复进退上下摆动或转动，如遇肠痉挛时，观察5后稍待片刻再对此观察一遍。 2.4 剖腹探查机会的利用 外科疾病、腹部损伤、急腹症等每年有大批病人需开腹手术，在手术探查中，条件允许，要做好结肠的逐段检查。由于结肠粪便存积，在探查中往往因不够仔细而将可能存在的早期结肠癌灶忽略。近年来，我们对此有所强调，结果发现了 6 例此类病人。 作者认为，既然 DukesA 期病人的五年生存率达 90%以上，那么尽可能及时诊断，减少延误率加上做好宣传普及癌症知识，提高Dukes 期的诊断率，应是目前我们的重要目标和方向。另外，目
10、前对早期大肠癌的定义还有争论，我们认为，按 Dukes 分期，如果临床治疗能达到 A 期就相当于早期了。 参考文献 1ArulampalamTH，etal.Positronemissiontomographgandcolorectalcancer.BrJSurg，2001，8 ：176. 2WinawerSJ,ZauberAG.Colonoscopicpolypectomyandtheincidenceofcoiorectalcancer.Gut，2001，48：753. 3WuJS,FazioVW.Coloncancer.DisColonRectum，43：1473. 4WatanabeT，etal.Molecularpredictorsofsurvvalafteradjuantchemotherapyforcoloncancer.NEnglJMed，2001，344：1196. 65黄洁夫主编.现代外科学 .北京：人民军医出版社，2003：1022.
