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1、特种设备作业人员健康体检表登记： 字 号 姓名性别身份证号二寸近期免冠彩照申报作业类别申报作业项目工作单位联系电话：身高（cm）体重（kg）精神状态听 力左耳右耳医师检查意见：（签字）年 月 日视 力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字）年 月 日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年 月 日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”）本人确认有无及签名：年 月 日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史
2、、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”）检查结果有无：器质性心脏病 癫痫病 美尼尔氏症 眩晕症 癔病 震颤麻痹症 精神病 痴呆症 其他疾病和生理缺陷。（确定项画“”）结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年 月 日培训机构审查意见根据以上健康情况，由培训机构审查身体健康状况是否合格。培训机构公章主管人员签字： 年 月 日注：健康查体应当在二级乙等（县级）以上医院进行。特种设备作业人员证补领申请表编号：申请人姓名联系电话作业类别及项目身份证号码聘用单位受委托人联系电话补证原因（请在内打“”）遗失 毁损 其它所需材料1.身份证复印件（加盖用人单位公章）；2.委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。本人承诺本人承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法、有效。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签字）： 年 月 日用人单位意见聘用单位（盖章）日期： 年 月 日办理机关意见经办人受理日期主管负责人办理日期注：证书有效期过期一律不补证。
