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1、1,脊髓损伤患者的 二便管理,2,脊髓损伤：概述,脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。引起双下肢功能障碍称截瘫。四肢躯干部分或全部受累称四肢瘫,3,脊髓损伤：相关统计,在发达国家发生率为每年2060例每百万人。 美国的年发病数为50100万人口左右。 澳大利亚、法国，加拿大和挪威为12/100万-24100万人。 北京地区5年(8286年)回顾性调查发病率为 6.7每百万人口。 主要原因：80年代是坠落，90年代是交通事故。 我国目前约有30万脊髓损伤患者, 每年新增大约2万例,4,脊髓损伤：临床表现,运动和感觉障碍
2、体温控制障碍 肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍,5,脊髓损伤：死因相关报道,调查资料表明,截瘫患者伤后25年的死亡率为49%,而因肾功能衰竭死亡的占43%,为第一位死因. 1976年唐山大地震造成许多脊髓损伤患者，49%66%的患者死亡与肾衰尿毒症有关。目前泌尿系统并发症仍是我国脊髓损伤患者死亡的主要原因,6,贮尿 逼尿肌舒张，膀胱内低压力 括约肌关闭,排尿 随意启动 逼尿肌收缩 括约肌开放 协同能力,正常的膀胱功能,7,异常的膀胱功能,尿失禁 1、逼尿肌张力异常增高，括约肌张力正常 2、逼尿肌张力正常，括约肌张力降低 3、逼尿肌张力增高，括约肌张力降低,8,异常的膀胱功能,尿储留 1、逼
3、尿肌张力正常，括约肌张力增高 2、逼尿肌张力降低，括约肌张力增高,9,异常的膀胱功能,潴留+失禁： 逼尿肌张力增高，括约肌张力增高,10,膀胱功能障碍管理：目标,使膀胱贮尿期保持低压并适当排空 控制或消除感染 保持或改善膀胱功能,11,膀胱功能障碍管理：早期处理策略,因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式。 预防膀胱过度储尿和感染,12,膀胱功能障碍管理：恢复期处理策略,进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标,13,
4、膀胱功能障碍管理：处理方法,药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、 受体阻滞剂等 导尿：保留导尿、清洁导尿、耻骨上造瘘 膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸 手法挤压技术 盆底肌训练技术 肛门牵拉技术 电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表 手术：尿道、膀胱,14,膀胱功能障碍管理：留置尿管,护理要点 遵医嘱尿道口护理， 膀胱冲洗。 更换尿袋1次/周，更换尿管1次/两周 观察体温变化，尿液的颜色、形状及量。 鼓励患者多饮水，每日达3000毫升 定时打开、夹闭尿管,15,膀胱功能障碍管理：留置尿管,注意事项： 1、导尿时严格无菌操作 2、妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面 3、患者改为侧卧位时
5、，夹闭开关，尿 管不应横跨体侧，而应由两腿之间通过,16,膀胱功能障碍管理：间歇导尿,是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。 适应证 不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者,17,膀胱功能障碍管理：间歇导尿,禁忌证 1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。 2、患者神志不清或不配合。 3、接受大量输液。 4、全身感染或免疫力极度低下。 5、有显著出血倾向。 6、前列腺显著肥大或肿瘤,18,
6、膀胱功能障碍管理：间歇导尿,饮水计划 1.每日饮水量控制在15002000ml左右。 2.饮水时间可以与三餐同时，每次饮水500ml（包括所有汤、饮料等液体）。 3.三餐饮食不宜过咸。 4.如三餐以外时间口渴，以少量饮水为宜。 5.晚上20：00以后尽量少喝水。 6.导尿时间一般安排在饮水后2小时左右，具体可根据个人情况而定，以每次导出量400500ml为宜。 7.如每次导出量小于200ml可适当延长导尿间隔时间，如导出量大于500ml可缩短导尿间隔时间。 8.晚间22：00（临睡前）平卧2小时后导一次尿,19,膀胱功能障碍管理：间歇导尿,使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34
7、次/ 日；如果能够部分排尿，使用频率可以为12次/日。每次导 尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残 余尿少于80100 ml时可以停止清洁导尿,20,膀胱功能障碍管理：间歇导尿,注意事项： 1、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。 2、患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。 3、 由于膀胱的生理容量以为400 ml左右，因此每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在2 h左右，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。
8、4、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。 5、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤,21,膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定,在制定间歇清洁导尿计划前进行膀胱容量、 压力测定，对设定间歇清洁导尿的具体时间 点及防止膀胱感染有重要的指导价值，为神 经源性膀胱的护理及膀胱训练提供依据,22,膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定,意义： 1.了解残余尿量：嘱患者自解小便，同时辅以膀胱刺激至不能解出为止，此后立即导出的尿量即为“残余尿量”。 2.了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量,23,膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定,意义： 3、区
9、分大膀胱、小膀胱： 1）注入量500ML而压力 40CMH2O为“小膀胱”；注入量在300ML-500ML时压力达40CMH2O为正常膀胱容量。 2）大膀胱与膀胱括约肌过紧、逼尿肌无力而患者又无意识及时排尿、尿液过多潴留，导致膀胱长期过度扩张所致 3）小膀胱与膀胱痉挛或与长期留置尿管而又不定时夹管、导致膀胱长期处于空虚状态或尿液过少潴留，膀胱得不到充盈所致,24,膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定,1、大膀胱的导尿时间点：餐后每小时开放1次，记录每小时尿量，连测3天，分析餐后膀胱储尿达500ML时间点，该时间点即为导尿时间点。 2、小膀胱的导尿时间点：遵循饮水计划的前提下，以餐后膀胱内压力
10、达40CMH2O的时间点为导尿时间点 3、正常膀胱容量的患者，膀胱储尿达300ML-500ML时导尿,25,简易膀胱压力容量测定流程,1.操作者向患者解释操作目的及注意事项，以取得配合。 2.准备用物：带有玻璃管的标尺、500ml的NS（气温较低时可适当加温，以免冷刺激膀胱收缩影响测定结果）、输液一付、一次性导尿包、三通管、记录单。 3.患者取平卧位。 4.将标尺与NS挂在床边，用三通管将标尺与NS相连，使标尺的0点与耻骨联合在一水平线上。 5.采用间导的方法导尿，排空膀胱内尿液。 6.将三通管的另一接头连接导尿管。 7.打开调节器将NS流进膀胱（通常500ml的NS在2030分钟滴完），在此
11、过程中一边观察NS注入量，一边观察并记录标尺上压力的变化,26,27,膀胱功能障碍管理：膀胱训练术,排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。 叩击耻骨上区的方法 叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50100次/min，扣击次数100500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿,28,膀胱功能障碍管理：排尿意识训练（意念排尿,适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min ，患者卧于床上，指导其全身放松，想象
12、自 己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的 流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后 由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患 者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当 患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士 每天督促、询问训练情况,29,膀胱功能障碍管理：手法按压技术即代偿性排尿方法,通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括： （1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。 （2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压
13、，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。现在有人不主张使用,30,膀胱功能障碍管理,膀胱训练术和手法按压技术的注意事项 1、 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。 2、 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。 3、 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。 4、 合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系,31,膀胱功能障碍管理：盆底肌训练术及肛门牵拉技术,通过盆底肌训练可以改善膀胱括约肌的控制力，改善排尿情况：主
14、动收缩耻骨尾骨肌，每次持续10秒，重复10次，每日3-5次 肛门牵拉技术可以缓解盆底肌和尿道括约肌的痉挛，改善流出道的阻力:食指戴涂有石蜡油的指套，缓慢伸进肛门约8厘米左右，缓慢向一侧牵拉5秒钟，每次5分钟，每天一次,32,直肠功能障碍,便秘的主要康复措施包括肛门牵张技术（缓解肛门肌肉痉挛）、饮食结构控制、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。 大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等,脊髓损伤引起的排便障碍一般为便秘，腹泻很少 发生,33,直肠功能障碍：便秘的相关康复措施,1、改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性和难以消化的食物，保证合理的
15、身体水平衡，从而使粪团保持柔软。 2、肛门牵张：用于缓解肛门括约肌痉挛。方法：将中指戴上指套，表面涂石蜡油，缓慢插入肛门，将直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，或者采用环形牵拉的方式，以缓解肛门内外括约肌的痉挛；同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。 3、药物治疗：口服各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团硬度。肛门外用润滑剂（例如石蜡油）有利于降低排便阻力，治疗便秘。使用解痉药物有助于缓解痉挛，协助排便。近年来采用肉毒毒素肛门括约肌注射，有较好的效果,34,直肠功能障碍：便秘的相关康复措施,4、适当增加体力活动，或腹部按摩等局部刺激，促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。 5、肛门括约肌和盆底肌肌力训练，可以使用直肠电刺激或者主动肛门收缩进行训练，从而增加括约肌的控制能力。 6、体位：尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠坐的方式。 7、排便反射：直立体位可以利用横结肠反射诱发结肠集团运动，促进升结肠和横结肠的粪团排入降结肠和乙状结肠,35,谢谢
