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1、儿童慢性咳嗽诊疗现状及ICS的治疗作用,仅供医药专业人士参考 审批号：423525.022 有效期：2017/1/5,此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品普米克令舒，不作为阿斯利康的推荐；普米克令舒的使用请参阅产品说明书,目 录,儿童慢性咳嗽的定义,儿童慢性咳嗽定义： 咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部X线未见明显异常者,儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志2014;52(3):184-188,de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003 Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11 Fanir
2、an AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-9,基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1,儿童慢性咳嗽的患病情况,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。 结果显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2012;50(2):83-92,中国儿童慢性咳嗽的病因构成,小结,儿童慢性咳嗽定义为咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部X
3、线未见明显异常者。 高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽。 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位,目 录,儿童慢咳指南2013：儿童慢性咳嗽诊疗流程,儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志2014;52(3):184-188,儿童慢性咳嗽的诊疗原则,诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC的顺序进行诊断性治疗,儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188,儿童慢性咳嗽的诊疗原则,
4、重新制定治疗方案,进一步完善检查,经验性对症治疗,病史询问、体格检查和辅助检查,明确病因 ，针对病因进行治疗,治疗后随访和再评估,病因不明者，经验性对症治疗,应强调慢性咳嗽的观察（watch）、等待（wait）和随访（review）原则。 就CVA疗效判定，1-3个月随访期对部分患儿尚嫌不足，可考虑适当延长，而很多病因所致病例更需延长观察时间。 要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素,儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188,去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素,儿童慢性咳嗽的诊疗原则,Chang AB, et a
5、l. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005602,由于缺乏证据，不推荐常规应用LTRA治疗儿童非特异性咳嗽,不推荐LTRA治疗儿童非特异性咳嗽,小结,儿童慢性咳嗽的诊断原则是从常见病到少见病，在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC的顺序进行诊断性治疗。 儿童慢性咳嗽的治疗应强调慢性咳嗽的观察、等待和随访原则。就CVA疗效判定，1-3个月随访期对部分患儿尚嫌不足，可考虑适当延长。 不推荐LTRA治疗儿童非特异性咳嗽,中国41.95%的儿童慢性咳嗽由CVA所致,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全
6、国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例,CNRX/SFC/0004/13有效期：2015年4月,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志. 2012,50(2):83-92 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(2):104-7,咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊疗,Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54,一旦确立诊断，治疗基本与典型哮喘相同： 支气管舒张剂可用于间歇性咳嗽患者 正如典型哮喘，CVA也同样存在EOS气道炎症和气道重构，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些持续
7、性咳嗽患者,CVA的疾病本质仍是哮喘,一项横断面研究选取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分比和支气管活检标本中EOS数量1。 结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998;11(5):1064-9 Niimi A, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-6,与健康对照者相比，CVA患者活检标本粘膜固有层的EOS显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且
8、与CVA严重程度相关。由此提示CVA中的EOS炎症与典型哮喘中已被证实的EOS炎症在病理生理方面的相关性2。 因此，正如典型哮喘，CVA同样存在EOS炎症，须对CVA患者进行抗炎治疗1,CVA患者同样存在嗜酸性粒细胞性气道炎症,Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155,一项研究选取29例非吸烟CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康对照者，在1年观察期内，比较单纯CVA患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的咳嗽敏感性。结果显示，CVA患者的咳嗽敏感性显著高于健康个体,CVA患者同样存在气道高反应性,Niimi A, et al
9、. Lancet 2000;356;564565 Niimi A, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-6,一项研究选取16例CVA患者（平均年龄48.4岁）、22例典型哮喘（平均年龄42岁）和8例健康对照者（平均年龄51.9岁），进行支气管活检。从每位受试者采取3个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1。结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1,CVA患者同样存在气道重构,Todokoro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 20
10、03;90(6):652-9,一项研究在100例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，其中75例被诊断为CVA，对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访，共52人完成问卷。结果显示28人（54%）诊断为哮喘,进展为典型哮喘的CVA患儿比例： 54%（28/52,54%的CVA患儿可进展至典型哮喘,儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志2014;52(3):184-188,CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因,儿童CVA的诊断,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998;11(5):1064-9 Nakajima T
11、, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 Niimi A, et al. Lancet 2000;356;564565 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511,儿童CVA的治疗原则：与典型哮喘相似,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中华儿科杂志 2014;52(3):163-171,LTRA在CVA用药中居首位，但用于CVA治疗并无明显优势，其高使用率可能与临床医生用药习惯和较多关注气道高反应有关。 ICS在CVA中的应用比例不高，这与家长对糖皮
12、质激素用药顾忌有关,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例,中国儿童CVA患者治疗现状,Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54. Matsumoto H, et al. J Asthma. 2006;43(2):131-5,正如典型哮喘，嗜酸粒细胞性炎症和气道重构在CVA中同样存在，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些存在持续咳嗽的患者1。 ICS在CVA治疗中非常重要，不仅控制CVA的咳嗽症状，而且可预防疾病进
13、展为喘息、气道重构和慢性气流阻塞1。 ICS对CVA的有益作用，不仅在于治疗气道炎症，而且还可改善气道重构。尽早给予ICS治疗，可降低CVA进展为典型哮喘风险2,ICS是CVA的一线治疗,Barnes PJ. Nature Reviews 2008;8:183-192 Hay DWP. Chest. 1997;111(2 Suppl):35S-45S Currie GP, et al. QJM. 2005;98(3):171-82,ICS作用于多种炎症介质，较LTRA抗炎作用更全面,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868,观察CVA患
14、者接受长期ICS治疗期间，诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况。 研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400g/d治疗,CVA组（n=35） 典型哮喘组（n=26） 健康对照组（n=24,ICS有效抑制CVA患者气道炎症,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868 Fujimura M, et al. Cough2005; 1: 5,PD20-FEV1：支气管激发试验中导致FEV1降低20%所需的激发物累计浓度,布地奈德治疗CVA患者3个月即显著降低AHR，但对于大多数患者而言，为了完全消
15、除气道炎症，仍需长期ICS治疗1,ICS有效降低CVA患者气道高反应性,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,一项多中心、开放性、非干预性的临床研究，在颧骨39个中心入选了903例5岁的CVA患儿，雾化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期间共有5次访视，评估治疗后症状评分改变、缓解药物使用、依从性和疾病控制情况等。结果显示，雾化吸入布地奈德混悬液7周，能显著改善CVA患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，较治疗前可改善总体症状评分,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274
16、,一项多中心、开放性、非干预性的临床研究，在颧骨39个中心入选了903例5岁的CVA患儿，雾化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期间共有5次访视，评估治疗后症状评分改变、缓解药物使用、依从性和疾病控制情况等。 结果显示，雾化吸入布地奈德混悬液7周，能显著改善CVA患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，较治疗前可减少支气管舒张剂使用,一项多中心、非干预性的国内临床研究，纳入914例5岁的CVA患儿，根据症状评分分为轻度组（症状评分3分）和重度组（症状评分3分），患儿均雾化吸入布地奈德治疗，观察在治疗第1周，第3周，第5周和第7周时，症状评分、疾病控制情况、支扩剂的使用和症状控制的改善情况。 结果显示，重度CVA组在所有时间点均显示出显著性差异,Zhou X, Hong J, et al. JAsthma 2015;30:1-25,重度CVA组在所有随访时间点的所有症状评分（包括总体、日间和夜间评分）降低程度均显著大于轻度组,雾化吸入布地奈德治疗儿童CV
