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1、第十一章 生命体征的评估及护理,生命体征: Vital signs 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,2,教学目标,1、说出体温正常值,2、解释发热、稽留热、弛张热、间歇热、体 温过低,3、正确判断发热的程度、热型及发热的三个过程,4、阐述高热和体温过低病人的护理,第一节 体温的评估及护理,一、体温的范围及生理变化,一)、正常体温:书上159页表111,腋下,平均 36.5,口腔,平均37.0,直肠,平均37.5,范围 36.037.0,范围36.037.2,范围36.537.7,二)、生理性变化 0.5 10C,4、环境 5、运动 6、其他:情绪、环
2、境温度,1、年龄,儿童高于成人, 老人偏低,2、昼夜,清晨2-6时最低,下午2-8时最高,3、性别,女性高于男性 0.30C, 经前期、妊娠早期体温升高,二、异常体温的评估及护理,一)、发热 fever(体温过高 hyperthermia): 是由于各种原因使下丘脑的体温调节中枢的调定点上移,使产热增加,散热减少,导致体温增高超过正常范围,二、异常体温的评估及护理,致热原,体调中枢调定点 上移,体温,超出正常范围,二、异常体温的评估及护理,1、发热程度的划分 (书上159页表112,低热,37.3 - 38,中度热,38.1 - 39,高热,39.1 - 41,超高热,41.0 以上,以口腔温
3、度为标准,2、发热的过程:分为3期,1)体温上升期 患者表现:畏寒、寒战、无汗、皮肤苍白 患者表现:脸面潮红、皮肤灼热、口唇干燥等,特点,产热,散热,方式,骤升,渐升,2)高热持续期,特点,产热,散热,较高水平上趋于平衡,3)退热期,特点,散热 产热 趋于正常,方式,骤退,渐退,患者表现:大量出汗、皮肤温度降低,3、热型书上160页第4点,1) 稽留热,体温持续在39.0-40.0 左右,达数日或数周, 24小时波动范围不超过1.0 常见于:伤寒、大叶性肺炎,2)弛张热,体温在39.0 以上, 但波动幅度大, 24小时体温差在1.0 以上,最低仍高于正常水平,2)弛张热,常见于 : 败血症、化
4、脓性疾病,烧伤败血症,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,13,3、间歇热 体温骤然升至39.0以上,持续数小时数日,然后下至正常,经过一个间歇,又骤然升高,如此反复发作。常见于:疟疾,4)不规则热,体温在24小时内变化不规则,持续时间不定,常见于,流行性感冒、肿瘤性发热,4.体温过低,定义,体温在35.0以下,又称体温不升。常见于:早产儿、休克、全身衰竭的危重病人,患者表现:躁动、嗜睡、心跳呼吸减慢、血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷,甚至昏迷,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,16,5、护理(书上160页最下面,1、体温过高的护理,A:密切观察病情变化:定时测量体温,4次每天,
5、高热患者Q4h测量体温。 B:降温:发热超过39,冰袋冷敷头部;体温超39.5,乙醇、温水擦浴或做大动脉冷敷,防止高热惊厥;药物降温应遵从医嘱。 30min后再次测量,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,17,5、护理(书上160页最下面,1、体温过高的护理,C:饮食调节:鼓励患者多饮水 D:保持清洁和舒适 E :安全的护理 F:心理护理 G:健康教育,2、体温过低的护理,1)密切观察,做好抢救准备,2)设法提高室温,24.0 - 26.0为宜,3)采取相应保暖措施,六、体温的测量 种类:水银体温计:腋表、口表、肛表,水银体温计,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,20,电子体
6、温计 红外线体温计,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,21,可弃式体温计,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,22,七、测量体温的方法,1.操作前的准备 评估患者并解释 计划:患者的准备 1、体位、情绪 2、运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,应休 息30min后再测量 护士准备 用物准备:水银柱甩至35以下,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,23,口腔测温法要点: 部位:舌系带两侧的舌下热窝 时间:3min,2、操作步骤,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,24,腋下测温法要点: 部位: 腋窝深处 时间:10min,2、操作步骤,2021/4/
7、3,第一节_体温的评估与护理,25,直肠测温法要点: 部位:肛门内34cm ;时间:3min,2、操作步骤,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,26,注意事项,检查、清点体温计,正确甩表;切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意:进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。注意:擦干汗液,夹紧。 直肠测温禁忌症。注意:坐浴等待30min后测量,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,27,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温,守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计,及时处理立即清除玻璃碎屑,以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶,以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者,进食粗纤维食物,以加快汞的排出,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,28,体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内,5min后取出冲洗 离心机甩下水银(35以下) 放入另一消毒液容器内30min取出,冷开水冲洗 消毒纱布擦干,存放在清洁盒内备用,2021/4/3,第一节_体温的评估与护理,29,三)体温计的消毒及检查,2.检查 检查目的:保证测量的准确性 水银柱甩至35以下; 在40以下的水中测试3min后取出检视; 误差在0.2以上不能使用