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1、农药药效试验申请表APPLICATION FORM FOR FIELD TRIAL OF PESTICIDE REGISTRATION 适用于卫生用农药制剂农药名称 剂型 有效成分总含量 申 请 人 中华人民共和国农业部农药检定所制PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA填 表 说 明1.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。2.本表中农药名称按农药标签和说明书管理办法和第945号公告规定填写；农药国际
2、通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考农药登记公告中的内容。3.本表中产品登记类别根据农药登记资料规定确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记规定提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由自己承担。4.“产品化学”中，其他成分名称及含量是指原药产品中所含的杂质名称及含量，制剂产品中所含的增效剂、高渗剂、助剂、杂质、填料等名称及含量。5.表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“”；没有提交资料的，可写“无”；具体填写项目，
3、根据农药登记资料规定确定；如填写内容较多，可另附页。6.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。7.本表由农业部农药检定所负责解释。联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号邮政编码：100125联系电话：01059194015，传真：01059194063网址：http:/填表前请详细阅读填表说明农药药效试验申请表申请人名称（公章）通讯地址法人代表邮编联系电话传 真经 办 人电 话农药名称剂 型有效成分总含量制剂中农药有效成分通用名称国际通用名称含 量123防治对象适用场所防 治 对 象使 用 方 法123境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）：联系地址： 邮政编码： E-Mail
4、： 电话： 传真： 负责人姓名： 申请人法人代表签名： 申请日期：农药登记类别 新农药或新农药登记保护期内农药 新剂型 新混配制剂 新含量 相同产品 ： 新农药登记保护期内相同产品 新农药登记保护期外，正式登记保护期内相同产品 正式登记保护期外，按新含量登记规定提供资料的相同产品（单制剂） 正式登记保护期外，按新混配制剂登记规定提供资料的相同产品（混配制剂） 正式登记保护期外，质量无明显差异的相同产品：企业认定与（企业名称） （产品名称及正式登记证号） 登记保护期内质量无明显差异相同产品（授权环境、毒理等资料登记的）。授权企业相应产品正式登记证号 扩大使用范围。本产品的登记证号为 改变使用方法
5、。本产品的登记证号为 变更使用剂量。本产品的登记证号为 其他（选择此栏的申请人，应当对农药登记类别进行详细说明。本申请填写不全的，可以另行说明。）备注：对所选定的农药类型，请在“确认标识”相应的栏目中“”；对一种农药登记类型有子栏目的，请在相应的“”内用“”进一步确认。一、产品化学1.有效成分的化学称(1)(2)(3）2.结构式(1)(2) (3)3.经验式(1）(2） (3)4.相对分子质量(1)(2)(3)5有效成分含量(1)(2)(3)6.制剂中有效成分以外的组成成分及在产品中的主要作用组成成分名称组成成分含量在产品中的主要作用7制剂理化性质（1）外观（2）密度或堆积度（3）粘度（4）可
6、燃性（5）腐蚀性（6）爆炸性（7）闪点（8）与其他农药的相混性（对稀释使用的产品）8制剂主要质量控制项目及指标9. 原药（对新农药）及制剂分析方法摘要：二、毒理学1. 急性毒性（其中原药毒性资料仅对新农药）给药途径试验动物性别LD50（毫克/千克）原药1原药2原药费制剂(1)经口雌/雄(2)经皮雌/雄(3)吸入雌/雄(4)毒性等级(5)眼睛和皮肤刺激性（新农药原药）(6)致敏试验（新农药原药）2. 急救措施及解毒药：三、药效1作用方式、作用谱、作用机理或作用机理预测分析（适用于新农药）：2. 室内活性测定结果（适用于新农药或涉及新防治对象产品）：3混配目的简述和室内配方筛选或配方研制报告（适用于混配制剂）：4. 拟进行药效试验时间、地点、适用场所、防治对象、施药方法等时 间地 点适用场所防治对象施药时期、方法推荐用药量注意事项四、环境生态影响项目原药（对新农药）制剂1. 鱼及水生生物（LD50或TLM）2. 鸟（LD50）3. 蜜蜂（LD50或微克/蜂）4. 家蚕（LD50或微克/蚕）5. 天敌及有益生物（LD50）6 在其他国家的环境影响情况等五、其他需要说明的情况1.在其他国家家或地区已有的药效、毒理学、环境影响和登记情况(包括在我国、美国、欧盟、澳大利亚、日本等国家的登记情况)资料或综合查询情况：2.原药来源：3.其他：
