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1、压疮的预防及护理压疮的预防及护理老年神经消化科韦方宁老年神经消化科韦方宁2019-032019-03压疮（压疮（Pressure Ulcer，PU），也称压力性损伤），也称压力性损伤（Pressure Injury，PI）是指皮肤和（或）皮下组织）是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位，可表现为完整的皮肤或开放或其他器械接触的部位，可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。性溃疡，可能伴有疼痛。美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Adv
2、isory Panel ,NPUAP)2016局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死压力压力（kPa/mmHg） 持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化当皮肤毛细血管承受的最大压力超过当皮肤毛细血管承受的最大压力超过 （）且持续以上，就会引起受压部位缺血、缺氧从而导）且持续以上，就会引起受压部位缺血、缺氧从而导致组织坏死致组织坏死1 1。 压力持续时间压
3、疮压力持续时间压疮 1 1 蒋琪霞压疮护理学北京：人民卫生出版社，：蒋琪霞压疮护理学北京：人民卫生出版社，：1.力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切力压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍单位面积越大单位面积越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1、力学因素、力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力压力是压疮形成的最主要的原因，局部承压时间持续压力是压疮形成的最主要的原因，局部承压时间持续 24 24 小时，压力小时，压力大于正常毛细血管压力（大于正常毛细血管压力
4、（32mmHg32mmHg），影响局部组织微循环，几乎不可避），影响局部组织微循环，几乎不可避免会产生压疮。免会产生压疮。 2 2 垂直压力垂直压力原因原因 2 2 惠艳红惠艳红 , , 耿晴晴耿晴晴 . . 压疮的临床护理新进展压疮的临床护理新进展 J. J. 世界最新医学信息文摘世界最新医学信息文摘 ,2018,18(62):72-74.,2018,18(62):72-74.压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层损伤深层的组织的组织垂直垂直压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力损伤皮损伤皮肤表皮肤表皮造成皮肤缺造成皮肤缺血性损害血性损害压力、剪切力和摩擦力压力、剪切力和摩擦力 2、皮肤受潮湿的刺激
5、、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养障碍 营营养摄入不足可导致皮下脂肪减少，养摄入不足可导致皮下脂肪减少，皮肤对外皮肤对外来压力的耐受性减弱、弹力纤维减少、免疫功能来压力的耐受性减弱、弹力纤维减少、免疫功能障碍，各种营养成分中蛋白质、维生素障碍，各种营养成分中蛋白质、维生素 A、维生、维生素素 C、锌及热量的摄入不足导致皮肤更容易受损，、锌及热量的摄入不足导
6、致皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难，压力性溃疡的发生随之增加伤口愈合更加困难，压力性溃疡的发生随之增加3。低白蛋白血症是引起压疮发生的一个重要。低白蛋白血症是引起压疮发生的一个重要原因，血清白蛋白原因，血清白蛋白 35g/L 的患者压疮发生率是正的患者压疮发生率是正常者的常者的 5 倍。倍。4原因原因 3 3 王响英，张王响英，张 英，浦菊娣，等英，浦菊娣，等 . . 老年患者对压疮知识认知度的调查分析老年患者对压疮知识认知度的调查分析J J 医学临医学临床研究，床研究，2011; 28( 5) : 954-5.2011; 28( 5) : 954-5.4 4 惠艳红惠艳红 , , 耿晴晴耿晴
7、晴 . . 压疮的临床护理新进展压疮的临床护理新进展 J. J. 世世界最新医学信息文摘界最新医学信息文摘 ,2018,18(62):72-74. ,2018,18(62):72-74. 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处裹或肌层较薄骨隆突处和体位有关和体位有关ICU 的压疮发生率最高（的压疮发生率最高（7.78%），压疮好发部），压疮好发部位以骶尾部、足跟，以位以骶尾部、足跟，以、期压疮为主期压疮为主 5。 5 5 徐玲徐玲 , , 蒋琪霞蒋琪霞 . . 我国我国 12 12 所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调
8、研所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研 J. J. 护护理学报理学报 ,2012,19(9):9-13. ,2012,19(9):9-13.10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa压疮易患部位的评估压疮易患部位的评估卧床病人，卧床病人，8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障
9、碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.老年人老年人 3.肥胖者肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人水肿病人 6.疼痛病人疼痛病人 7.石膏固定病人石膏固定病人 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.发热病人发热病人 10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 目前已有目前已有 Braden Braden 量表、量表、NortonNorton量表、
10、量表、Waterlow Waterlow 量表等多种量表等多种成熟的压疮风险评估工具，可协助判断患者发生压疮的风险，成熟的压疮风险评估工具，可协助判断患者发生压疮的风险，建议结合量表特点选择使用。其中，建议结合量表特点选择使用。其中，Braden Braden 量表在全球应用量表在全球应用较广泛较广泛 6 6。 6 6 吴欣娟吴欣娟. .护理管理工具与方法护理管理工具与方法. .北京北京: :人民卫生出版社人民卫生出版社,2015.,2015.Braden评分表评分表要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养，积
11、极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换1.1.定定期变换体位期变换体位 解除压迫解除压迫 长期卧床老年高龄病人通过使用气垫床、长期卧床老年高龄病人通过使用气垫床、角翻身角翻身侧卧及日间、夜间翻身次并未增加压力性损侧卧及日间、夜间翻身次并未增加压力性损伤的发生率，反而提升了病人的睡眠质量及病人、家属伤的发生率，反而提升了病人的睡眠质量及病人、家属满意度，减少了护理工作量，减轻了夜班护士工作压力，满意度，减少了护理工作量，减轻了夜班护士工作压力，提升了护理工作质量。提升了护理工作质量。 7除病情或治疗需要外，
12、避免除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过患者长时间处于床头抬高超过 30体位。体位。四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压77王凤娟，方青枝，林艺王凤娟，方青枝，林艺 君，等长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究君，等长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究护理研究，（）：护理研究，（）：美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)201(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2014 42.2.保
13、护骨骼隆突处（保护骨骼隆突处（泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料时，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即使用预防性敷料时，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即更换；去除粘胶类敷料时，更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行00方向移除敷料方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。，以免导致皮肤损伤。88）和支持身体空）和支持身体空隙处隙处3.3.正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 8 8 马玉芬，成守珍，
14、刘义兰，等马玉芬，成守珍，刘义兰，等 . . 卧床患者常见并发症护理专家共识卧床患者常见并发症护理专家共识 J . J . 中国护理中国护理管理，管理，20182018（6 6）：）：740-747.740-747. 四压疮的预防四压疮的预防 （二）（二）避免避免局部刺激局部刺激u床铺清洁床铺清洁. .干燥干燥. .无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑下滑 u便盆无破损便盆无破损u不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉体，避免拖拉四四 压疮
15、的预防压疮的预防 （三）（三）改善机体营养改善机体营养高蛋白高蛋白. .高热量高热量. .高维生素高维生素. .矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素四四 压疮的预防压疮的预防 （五）（五）健康教育健康教育1期压力性损伤期压力性损伤2期压力性损伤期压力性损伤3期压力性损伤期压力性损伤4期压力性损伤期压力性损伤不可分期压力性损伤不可分期压力性损伤深部组织压力性损伤深部组织压力性损伤医疗器械相关压力性损伤医疗器械相关压力性损伤粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医由于
16、粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管等）。管、导尿管等）。98%的专家认为此类损伤无的专家认为此类损伤无法被分期。法被分期。美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016u减压减压u全身支持治疗全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)u局部处理局部处理压红：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用压红：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。
17、透明贴或者减压贴保护。水泡：小水泡，水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；水泡：小水泡，水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；大水泡者，大水泡者，大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）透明贴）。干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透透明贴明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：窦道（潜行
18、）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料料2）渗出液少者）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料 压疮不仅给患者带来生理上的痛苦也压疮不仅给患者带来生理上的痛苦也会给患者带来精会给患者带来精神层面的巨大痛苦，神层面的巨大痛苦，因此压疮重在预防：绝大多数的压疮因此压疮重在预防：绝大多数的压疮是可以预防的是可以预防的 9。 9 9 许丽敏许丽敏 , , 郎云琴郎云琴 , , 詹才胜詹才胜 , , 等等 . . 压疮防范措施的改进及效果分析压疮防范措施的改进及效果分析 J. J. 中中华护理杂志华护理杂志 ,2013
19、,48(7):621-623. ,2013,48(7):621-623.所有引用文献如下uu1 1 1 1 蒋琪霞压疮护理学北京：人民卫生出版社，：蒋琪霞压疮护理学北京：人民卫生出版社，：蒋琪霞压疮护理学北京：人民卫生出版社，：蒋琪霞压疮护理学北京：人民卫生出版社，：uu22224 4 4 4 王响英，张王响英，张王响英，张王响英，张 英，浦菊娣，等英，浦菊娣，等英，浦菊娣，等英，浦菊娣，等 . . . . 老年患者对压疮知识认知度的调查分析老年患者对压疮知识认知度的调查分析老年患者对压疮知识认知度的调查分析老年患者对压疮知识认知度的调查分析J J J J 医学临医学临医学临医学临床研究，床研
20、究，床研究，床研究，2011; 28( 5) : 954-5.2011; 28( 5) : 954-5.2011; 28( 5) : 954-5.2011; 28( 5) : 954-5.uu3 3 3 3 惠艳红惠艳红惠艳红惠艳红 , , , , 耿晴晴耿晴晴耿晴晴耿晴晴 . . . . 压疮的临床护理新进展压疮的临床护理新进展压疮的临床护理新进展压疮的临床护理新进展 J. J. J. J. 世界最新医学信息文摘世界最新医学信息文摘世界最新医学信息文摘世界最新医学信息文摘 ,2018,18(62):72-74.,2018,18(62):72-74.,2018,18(62):72-74.,20
21、18,18(62):72-74.uu 5 5 5 5 徐玲徐玲徐玲徐玲 , , , , 蒋琪霞蒋琪霞蒋琪霞蒋琪霞 . . . . 我国我国我国我国 12 12 12 12 所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研 J. J. J. J. 护理学护理学护理学护理学报报报报 ,2012,19(9):9-13. ,2012,19(9):9-13. ,2012,19(9):9-13. ,2012,19(9):9-13.uu6 6 6 6 吴欣娟吴欣娟吴欣娟吴欣娟. .
22、 . .护理管理工具与方法护理管理工具与方法护理管理工具与方法护理管理工具与方法. . . .北京北京北京北京: : : :人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社,2015.,2015.,2015.,2015.uu7777王凤娟，方青枝，林艺王凤娟，方青枝，林艺王凤娟，方青枝，林艺王凤娟，方青枝，林艺 君，等长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究护理研君，等长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究护理研君，等长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究护理研君，等长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究护理研究，（）：究，（）：究，（）：究，（）：所有引用文献如下uu8 8 8 8 马玉芬，成
23、守珍，刘义兰，等马玉芬，成守珍，刘义兰，等马玉芬，成守珍，刘义兰，等马玉芬，成守珍，刘义兰，等 . . . . 卧床患者常见并发症护理专家共识卧床患者常见并发症护理专家共识卧床患者常见并发症护理专家共识卧床患者常见并发症护理专家共识 J . J . J . J . 中国护理管理，中国护理管理，中国护理管理，中国护理管理，2018201820182018（6 6 6 6）：）：）：）：740-747.9 740-747.9 740-747.9 740-747.9 许丽敏许丽敏许丽敏许丽敏 , , , , 郎云琴郎云琴郎云琴郎云琴 , , , , 詹才胜詹才胜詹才胜詹才胜 , , , , 等等等等
24、 . . . . 压疮防范措施的改进及效果分压疮防范措施的改进及效果分压疮防范措施的改进及效果分压疮防范措施的改进及效果分析析析析 J. J. J. J. 中华护理杂志中华护理杂志中华护理杂志中华护理杂志 ,2013,48(7):621-623. ,2013,48(7):621-623. ,2013,48(7):621-623. ,2013,48(7):621-623.uu美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016(National Pressur
25、e Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016uu美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2014(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2014(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2014(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2014 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。谢谢大家！正。谢谢大家！34
