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1、感谢您的阅览,妊娠合并心脏病（新,2020-12-09,妊娠合并心脏病,2,发生率：1%-4% 死亡率：0.5-1 为孕产妇死亡原因第二位,2020-12-09,妊娠合并心脏病,3,一、妊娠合并心脏病种类,先天性心脏病 风湿性心脏病 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 妊高症性心脏病 围产期心肌病,2020-12-09,妊娠合并心脏病,4,1.先天性心脏病,右向左分流型紫绀型心脏病 如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征 对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差， 不宜妊娠或孕早期终止妊娠,2020-12-09,妊娠合并心脏病,5,左向右分流型无紫绀型心脏病 如房缺，室缺，动脉导管未闭 小可耐受妊娠及分娩
2、大肺动脉高压，右左分流，紫绀,2020-12-09,妊娠合并心脏病,6,无分流型 肺动脉口狭窄，主动脉缩窄， 轻者可耐受，重者孕前手术 马方综合征 主动脉中层囊性退变，死亡率4-50（血管破裂） 避孕,2020-12-09,妊娠合并心脏病,7,2.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄，占2/3 左房压力增大，易发肺水肿和左心衰 联合瓣膜病 如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全,2020-12-09,妊娠合并心脏病,8,3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症,感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒 诊断： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收 缩率降低甚至心力衰竭 患
3、病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症 急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠,2020-12-09,妊娠合并心脏病,9,4.妊高症性心脏病,全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰 治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰,2020-12-09,妊娠合并心脏病,10,5.围生期心肌病peripartum cardiomyopathy, PPCM,病因不明 妊娠前无心脏病史 妊娠期28周至产后6月内 扩张性心肌病 临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大 查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大 曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠,2020-12-
4、09,妊娠合并心脏病,11,二、心脏病孕妇血液动力学改变,妊娠期 分娩期 产褥期,2020-12-09,妊娠合并心脏病,12,1.妊娠期,子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加 血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加 孕32-34周达到高峰,2020-12-09,妊娠合并心脏病,13,2.分娩期,第一产程 宫缩300ml血液回心血量增加心排出量、动脉压、中心静脉压增加 第二产程 腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺循环压力增加内脏血液涌向心脏 第三产程 胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少 胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰,2020
5、-12-09,妊娠合并心脏病,14,3.产褥期,产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环 孕期潴留于组织间水分回流到血循环， 血容量增加，易诱发心衰,2020-12-09,妊娠合并心脏病,15,孕妇易发心衰的三个时期,孕32-34周 分娩期 产褥期最初3天内,2020-12-09,妊娠合并心脏病,16,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高 剖宫产率增加 药物对胎儿的毒性反应 遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等,2020-12-09,妊娠合并心脏病,17,四、诊断要点,病史 各种心脏病原发症状和体征 心脏听诊 EKG、Holter 彩色心脏
6、超声 病原学检查 心肌受损程度测定 心功能检查 X线检查,2020-12-09,妊娠合并心脏病,18,五、心脏代偿功能分级,1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级 级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等 级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现 级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现 优点：简便易行 缺点：主观症状和客观检查不一定一致,2020-12-09,妊娠合并心脏病,19,2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南 阶段A：有发
7、展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人 阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人 阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人 阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀,2020-12-09,妊娠合并心脏病,20,新分类法,强调疾病的演变和进展 客观地评价心脏疾病的程度 旨在补充和完善NYHA心功能分级 提高对心衰预防重要性的认识,2020-12-09,妊娠合并心脏病,21,六、妊娠合并心脏病的并发症,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉血栓和肺栓塞,2020-12-09,妊娠合并心
8、脏病,22,七、心力衰竭的早期诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率110/min，呼吸20/mim 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,2020-12-09,妊娠合并心脏病,23,八、心衰的防治,三性二戒 三性：原则性 主动性 灵活性 二戒：戒盲目观察 戒轻举妄动,2020-12-09,妊娠合并心脏病,24,预防,1.减轻心脏负担 限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠 左侧卧位 情绪稳定 合理营养和饮食，低盐，控制体重增加10Kg 消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病 如需输血，多次少量（150
9、200ml） 如需补液，限制在5001000ml/d，滴速60ml/h,2020-12-09,妊娠合并心脏病,25,预防,2.提高心脏代偿功能 增加产检次数，评估心功能 严重者预防性给予利尿剂、扩血管药 预防感染 注意电解质平衡 入院待产（心功能级），提前2周待产（心功能,2020-12-09,妊娠合并心脏病,26,治疗,病因治疗 减轻心脏负荷，增加心肌收缩力 支持治疗 适时终止妊娠,2020-12-09,妊娠合并心脏病,27,1.病因治疗,降低血压 纠正心律失常 抗病毒治疗等,2020-12-09,妊娠合并心脏病,28,2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩力,利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿 血管
10、扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用） 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主 洋地黄类药物：西地兰、地高辛,2020-12-09,妊娠合并心脏病,29,3.支持疗法,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 应用营养心肌药物改善心肌代谢 预防感染,2020-12-09,妊娠合并心脏病,30,4.适时终止妊娠,心衰难以控制 估计胎儿能够存活,2020-12-09,妊娠合并心脏病,31,十、产科处理,妊娠前 妊娠期 分娩期 产褥期,2020-12-09,妊娠合并心脏病,32,1.妊娠前,重点考虑 能否手术纠正 能否胜任妊娠,2020-12-09,妊娠合并心脏病,33
11、,可以妊娠指标,心脏病变较轻 心功能级 既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者,2020-12-09,妊娠合并心脏病,34,2.妊娠期,处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案 孕期监测 分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性 建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能 尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰,2020-12-09,妊娠合并心脏病,35,促进胎儿生长、促胎肺成熟,心脏病孕妇低体重儿发生率高 孕期多休息、多营养、多吸氧 应用丹参、ATP、辅酶Q10改善微循环，增加胎盘血量灌注 孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备,2020-12-09,妊
12、娠合并心脏病,36,3.分娩期,选择阴道分娩注意点： 心功能级，无产科并发症 第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察 心功能变化 第二产程：缩短产程，产钳助产 第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩 临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心 功能进一步升级者均应剖宫产,2020-12-09,妊娠合并心脏病,37,选择剖宫产的围术期处理 孕产妇的处理 围生儿的处理,2020-12-09,妊娠合并心脏病,38,孕产妇的处理,术前 麻醉科会诊 血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定 术时 颈外静脉插管监测CVP，左侧卧位15上身抬高30 选择有经验医生主刀 三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢
13、慢娩出 术后 继续心电监护 记出入量，控制补液速度和补液量 应用足量抗生素，延长用药时间 病因治疗,2020-12-09,妊娠合并心脏病,39,心脏病孕妇剖宫产,术前需用西地兰，加用速尿减负担。 兼用广谱抗生素，硬膜麻醉宜偏浅。 手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。 保暖镇痛兼关怀，母婴平安尽开颜。 计划生育记心间,2020-12-09,妊娠合并心脏病,40,围生儿的处理,术前 促胎肺成熟 术时 新生儿医生到场，做好抢救准备 根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给予肺表面活性物质 按早产儿治疗，病情严重者及时转入早产儿中心,2020-12-09,妊娠合并心脏病,41,4.哺乳期,心功能级不宜哺乳 尽
14、早回奶 乳房局部中药，不宜应用雌激素,2020-12-09,妊娠合并心脏病,42,总结,妊娠心衰危及母儿生命 严格掌握继续妊娠指征 孕期加强心功能监测，预防心衰发生 一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎肺成熟，适时终止妊娠,2020-12-09,妊娠合并心脏病,43,2020-12-09,妊娠合并心脏病,44,糖尿病,2020-12-09,妊娠合并心脏病,45,妊娠期间的糖尿病包括哪些？ 妊娠对糖尿病有何影响？ 糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？ 如何诊断糖尿病？ 糖尿病如何处理,2020-12-09,妊娠合并心脏病,46,一.妊娠期间的糖尿病包括哪些,妊娠合并糖尿
15、病 妊娠前已有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 妊娠后首次发现或发病的糖尿病,2020-12-09,妊娠合并心脏病,47,二.妊娠对糖尿病有何影响,妊娠可加重糖尿病 胎盘激素的胰岛素抵抗作用 母体肾上腺皮质激素增加 孕期糖尿病酸中毒发生率增加 葡萄糖消耗代谢增加 脂肪分解加速 治疗期间易发生低血糖 妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低 孕期糖尿病性的肾病，视网膜病变及神经损害加重,2020-12-09,妊娠合并心脏病,48,三.糖尿病对妊娠的影响,孕妇 胎儿 新生儿,2020-12-09,妊娠合并心脏病,49,1.糖尿病对孕妇的
16、影响,妊娠期高血压疾病 羊水过多 早产 难产、剖宫产 产后出血 产褥期感染,2020-12-09,妊娠合并心脏病,50,2.糖尿病对胎儿的影响,先天性畸形 流产 巨大儿，FGR 胎儿窘迫和围生儿死亡,2020-12-09,妊娠合并心脏病,51,3.糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征 低血糖 低钙血症、低镁血症 红细胞增多症 高胆红素血症 产伤和新生儿窒息 新生儿远期预后,2020-12-09,妊娠合并心脏病,52,四.糖尿病如何诊断,妊娠合并糖尿病 孕前已确诊 孕前未检查，但孕前或孕早期有三多一少症状，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常妊娠合并糖尿病,2020-12-09,妊娠合并心脏病,53,妊娠期糖尿病的诊断,病史 有糖尿病家族史 多囊卵巢综合征史 巨大儿、死胎、流产、畸形儿分娩史 本次妊娠胎儿偏大，羊水过多,2020-12-09,妊娠合并心脏病,54,糖筛查 24-28w 餐后1小时血糖（50g糖粉）7.8mmol/L OGTT二项异常及以上 口服75g糖粉 空腹 5.6mmol/L 1小时 10.3mmol/L 2小时 8.6mmol/L 3小时 6.7mmo
