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1、PCA 术后镇痛存在问题及对策综述PCA 术后镇痛存在问题及对策每戴红霞疼痛是最大程度的不舒适,术后急性疼痛已成为术后并发症和病死率增多的重要因素.1968 年 Sechzer1 提出按需镇痛 的理念 .1976 年第一台病人自控镇痛泵(patientcont.rolledanalgesia,PCA)问世 f21.术后病人常采用 PCIA(静脉 PCA)和 PCEA(硬膜外 PCA)给药.与传统的肌内注射,口服给药等镇痛方法比较,PCA 具有用药量少,血药浓度恒定,与剂量相关的药物副作用少,使用方便,镇痛及时,止痛效果好,病人止痛自主性强等优点】.近 10 年 PCA 在我国术后病人中普及应用
2、41,目前 PCA 术后镇痛管理存在诸多问题,值得护理工作者深入探讨和研究.1PCA 术后镇痛存在的问题1.1PCA 术后镇痛管理不完善1.1.1PCA 随访管理不完善,缺乏计划性和预见性:2007 年有研究显示,80例术后病人使用 PCA 过程中机器报警率和回叫率较高.回叫率是指 PCA 使用过程中出现问题后,请麻醉科医师或麻醉护士到病房处理问题的频次.PCA 机器报警:40%是由于镇痛药液将用完,回叫率 6.41%;3.75%是由于电量不足,回叫率 1.54%t.说明医护人员管理 PCA 缺乏预见性和计划性;麻醉恢复室医师和麻醉护士对术后 PCA随访管理不完善,不及时,麻醉科与ICU 或病
3、房之间沟通,联系,指导不足.由于回叫率增高,导致医护工作量增加.1.1.2 护士缺乏 PCA 管理知识与技能,排除故障能力差:研究发现 PCA 机器报警 21.25%是由于三通或 PCA 安装不当,回叫率 8.71%;18.75%出现 PCA管路扭曲折叠,回叫率 7.69%;5%是由于输注系统有空气,回叫率 3.08%.13.75%发生硬膜外管脱出,l2.5%出现硬膜外管与延长管衔接处脱开或延长管受损断开4】.PCIA 导管堵塞发生率为 l2%,与翻身或活动致使导管打折或静脉血回流有关【5.上述问题与 ICU或病房护士缺乏 PCA 管理知识与技能,管理不及时,排除故障能力差有关.I.1.3PC
4、A 药物副作用处理不及时,病人舒适程度下降:恶心,呕吐发生率为 35.19%46.25% 【】.腹胀发生率为 2.78%6.阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用是引起呕吐的主要原因.部分病人对镇疼药物敏感引起肠麻痹,肠功能恢复较慢而产生腹胀8. 阿片类药物能提高膀胱括约肌张力导致尿潴留.术前留置尿管者,拔尿管后可发生尿潴留.吗啡用于PCEA,尿潴留发生率为 5.7%729-10.PCEA 由于药物作用于骶丛,使肠蠕动减慢,膀胱收缩功能迟钝,可引起尿潴留,发生率为 36%5J.皮肤瘙痒发生率为 28.70%【1:吗啡可引起组胺释放和皮肤血管扩张而致皮肤瘙痒.眩晕:PCA 中的阿片类药物可
5、以通过促进内源性组胺释放,扩张外周血管引起体位性低血压产生眩晕.呼吸抑制:阿片类药物抑制脑干的呼吸中枢导致呼吸衰竭 n.研究报道 lO8 例使用PCA 的术后病人,呼吸抑制发生率为0,虽然发生率低,但后果严重.使用 PCIA 时,由于药物对局部血管有刺激性,静脉炎发生率为 8%【5J.使用PCIA 的肺部感染发生率为 4%5,与病人因疼痛不愿咳嗽,或久卧床有关.KamponandWeis 发现术后 72 小时仍有 90%的病人因为疼痛而影响睡眠12t3.1.2 镇痛效果不佳8】8 梁宇海,李耀斌.双因素理论在医院人力资源管理中的应用.现代医院,2007,7(12):92 94.【9】孙连香,张
6、晓娟,景以惠.人力资源管理中护士薪酬结构优化的探索.吉林医学,2004,12(I1):8-9.10】黄弋冰 ,许乐.运用双因素理论激活护理人力资源的思考.生软科学,2006,20(2):138-139.1l】谢娜,先升平.浅析高学历护士在模式病房和非模式病房工作成效.黑龙江护理杂志,2000,6(t2):4849.【12】范国芬.需要激励双因素理论 在护理管理中的应用.南京医科大学,2000(12):49-5O.【13】候大力.激励保健 双因素理论与知识员工激励.人才陈望,2003(1):52-53.14】王庆敏 ,王玉玲.引入竞争机制,高效发挥本科护士的作用.护理管理杂志,2000,16(5
7、):52.15李秀云,徐蓉 .专科护士激励需求调查研究.护理研究,2005,19(1):30-31.【16】应文娟,许琼.激励保健理论在护理管理中的应用.国际护理学杂志,2006,25(3):191 193.【171 章新琼,谢伦芳,胡燕.护理本科毕业后培养使用和工作现状分析及对策.实用临床医药杂志,2005,9(6):67.作者单位:澳门理工学院高等卫生学校作者简介:硕士,副主任护师,讲师18】黄炯 ,王秀芳.全日制本科毕业护士的工作状况调查与管理对策.护理与康复,2007,6(8):566-567.19温翠琪,张大鹏 .双因素理论在护理临床教学管理中的应用.国际护理学杂志,2006,25(
8、8):595-596.【20】刘军英,耿建英.应用双因素理论调动护士的自主性.内蒙古医学杂志,2002(2):5354.【收稿日期:2008-0707】【修回日期:2008 一 tO 一 06(编辑:刘力)中国护理管理 2009 年 2 月 15i3 第 9 卷第 2 期;移研究显示,108 例病人使用 PCA 后镇痛效果满意率为 73.15%,不满意率为 26.85%.开胸手术 PCIA 组和PCEA 组镇痛有效率分别为 94%和78%【 5J.导致镇痛效果不佳的原因有:病人对镇痛期望值过高,以为使用镇痛泵就完全感觉不到疼痛.宣教不足导致病人 PCA 使用不当:病人不敢使用按钮或等到剧烈疼痛
9、时才按按钮给药.尤其在咳嗽,翻身或下床活动时疼痛加剧却未提前使用按钮给药.病房或 ICU 护士巡视不及时,出现PCA 开关未打开,导管受压,扭曲,折叠,堵塞不通畅或脱出,药液用完等情况【.1.3 使用 PCA 的病人宣教需求未得到满足目前 PCA 的宣教内容,方式和时间不能满足病人的需求,存在以下缺陷:以外科常规宣教为主,内容单一,重点不突出.调查显示,l00%病人认为对 PCA 的使用方法和注意事项进行宣教很有必要,66.25%的病人认为镇痛药的不良反应也应告知 t.但目前的宣教内容多强调 PCA 的优点,对 PCA镇痛药的不良反应重视不足.宣教时间不合适:宣教多数是在手术室安装 PCA 时
10、进行.52.5%的病人回病房后忘记了所宣教的内容,只有 25%的病人能记起宣教内容.全麻病人遗忘率达 93.75%,高于硬膜外麻醉病人(遗忘率 31.25%).病人不愿意在安装PCA 的同时进行宣教_41.宣教形式单一,效果差:目前以口头宣教为主,宣传小册子为辅.口头宣教内容不够具体,对小册子内容缺乏解释,宣教效果差而且缺乏评价.由于病人缺乏 PCA相关知识和自护技能,l8.75%出现PCA 管路扭曲打折,7.5% 的病人使用PCA 每小时用药量超过预设剂量导致报警,回叫率 3.08%t.所以病人知识缺乏和自护不当是造成 PCA 故障和报警的主要原因之一,与宣教不足密切相关.1.4 病人使用
11、PCA 过程中存在负性心理和顾虑研究发现有 35%的病人按压 PCA投药按钮时有顾虑,害怕过量或成瘾,担心伤口愈合,产科病人害怕影响子宫收缩.使用 PCA 时,病人可能会出现恶心,呕吐,尿潴留,镇痛效果不满意或 PCA 泵报警等情况.遇到上述问题,91.25%的病人主诉紧张,害怕,烦躁不安_4J.负性心理和顾虑的产生与护士 PCA 管理不完善,病人缺乏 PCA 知识和自护技能有关.2PcA 术后镇痛管理对策2.1PCA 术后镇痛管理的系统化培训美国 Readg 于 1988 年提出急性疼痛服务机构的管理模式(acutepainservice,APS),由麻醉师,心理医师,麻醉护士等组成.职责是
12、实施和监测术后镇痛治疗;诊断,治疗和护理术后镇痛期间可能发生的并发症和副作用_2.香港医院管理局开设有疼痛管理课程,系统培训麻醉护士和镇痛专科护士.香港北区医院麻醉恢复室设 1名专职麻醉镇痛护士,专职负责术后镇痛管理,取得了良好的管理效果.目前我国缺乏专职的麻醉复苏护士,大部分 PCA 术后镇痛管理仍由麻醉师完成.由于麻醉师需要完成常规麻醉工作,用于 PCA 随访的时间和人力极其有限.而目前 ICu 和临床外科护士普遍未接受过系统的镇痛管理培训,所以缺乏 PCA 管理的知识与技能,PCA故障排除能力差,健康教育效果差,影响病人的术后镇痛效果.我国可以借鉴美国及香港地区的经验,通过系统培训使 P
13、CA 术后镇痛管理规范化,普及化.培训的师资包括麻醉师,麻醉护士,镇痛专科护士或专家.培训对象:麻醉师,外科医师,手术室护士,麻醉恢复室护士,ICU 护士,外科病房护士.培训内容:疼痛的基本理论,疼痛44ChineseNursingManagementVo1.9,No.2Feb.15,2009综述的评估和测量方法,疼痛的治疗和护理,镇痛药物的机理,副作用及处理,PCA 的参数设置与安全使用,PCA 病人的健康教育等.培训形式:脱产或在职理论和技能培训;镇痛管理专科护士培训课程;参观 PCA 镇痛管理的典范医院,培训后应进行考核与效果评价,以保证培训质量.2.2 运用术后疼痛评估工具客观评价疼痛
14、程度和 PCA 镇痛的效果是术后疼痛护理的重要内容.常用的术后疼痛评估工具有数字测量评分法(NRS),视觉模拟评分法(VAS),口述描绘评分法(VDS),面部表情测量评分(FRS)和布氏舒适评分(BCS)H 】.NRS:将疼痛强度分级 010,0 是无痛,10 是剧烈疼痛.优点:简单,可重复,可靠.反映较小的疼痛变化,适用于成年人和儿童.缺点:不能反映生理,心理的改变.VAsf21】:测量病人的主观疼痛强度,困扰程度,疼痛缓解程度和治疗满意程度.用 10cm 的直线做成疼痛量尺,两端表示感觉或反应的两个极限,以 010 来区分,0 分代表 无痛 ,l0 分代表最剧烈的疼痛. 分为 4 级 :4
15、 为镇痛效果满意,不需处理;6 为轻微疼痛:平时刀口不痛,咳嗽,活动时轻度疼痛;8 为平静时轻度痛,咳嗽,活动,深呼吸受限;8 为平静时伤口剧痛,需要止痛处理【I2 】.研究证明 VAS 比 VDS 更敏感.优点:简单,方便,敏感性高,可重复性强2J.VDS:病人用形容词描述疼痛强度,Keele1948 年提出由轻至重分为 4 级:无痛,轻微疼痛,中度疼痛,剧烈疼痛.优点:评分方便,易行,适用于所有病人;缺点:只能测量疼痛的强度,费时,敏感性差,选项受限制,多倾向于选择中问的描绘词.FRS:在 VAS 基础上形成,由 Wong 和 Baker1988 年制定,快乐微笑的脸表示无痛, 流泪痛苦的
16、脸表示 剧烈疼痛 .根据表情测量评分.优点:适用于孩子综述和老人.BCS:分 5 级,0 级持续疼痛,l 级安静时无痛,2 级深呼吸或翻身时疼痛,3 级深呼吸亦无痛,4 级咳嗽亦无痛【.2.3 满足病人对 PCA 的宣教需求健康宣教的内容,时间,地点,方式应考虑病人的意愿和需求,提高宣教效果.选择实用,简单,针对性强的宣教内容:100%的病人对 PCA 的使用方法和注意事项有强烈认知需求,66.25%的病人需要被告知镇痛药的不良反应41. 告知病人 PCA 追加给药一次,在锁定的时间内(1020rain) 再次按压无效,一般术后 2448h 后会撤除 PCA.通过宣教解除病人担心用药过量和成瘾的顾虑_2.1.选择生动,灵活,病人易于接受的多种宣教方式:研究显示 51.25%的病人喜欢口头宣教,希望面对面为病人解答疑问.27.5
