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1、1,感谢您的阅览,肾穿刺活检术,2,肾穿刺活检术 Renopuncture,3,目录,1.肾穿刺病理检查简介,2.肾穿刺病理检查的意义,3.肾穿刺的适应症与禁忌症,4.肾穿刺的术前准备及操作方法,5.肾穿刺标本送检要求及初步处理,6.肾穿刺的并发症及术后处理,7. 肾小球的病理知识,8.常见病理类型举例,4,肾活检病理检查发展史,肾活检病理学是病理学的一个重要分支。 1934年，首例经皮肾活检。 1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。 1961年，超声引导下经皮肾活检。 1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。 1958年，国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。
2、规范的肾脏病诊断应包括临床诊断和病理诊断,5,肾穿刺活检病理检查的意义,1，明确肾疾病的病理变化和病理类型 2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案 3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后 4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案 5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病 6，有助于科研，推动肾脏病学发展,6,肾脏病理类型,急性肾炎 毛细血管内增生性GN 急进性肾炎 新月体性GN 肾病综合征 膜增生性GN 慢性肾炎 肾小球微小病变 , FSGS 隐匿性肾炎 系膜增生性GN(轻中重) 急性肾衰 膜性GN 慢性肾衰 硬化性GN 急性肾小管坏死 间质性肾炎（急性、慢性） 肾脏血
3、管炎,7,适应症-原发性肾脏疾病,急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。 原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。 无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时；无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查,8,适应症,继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时；临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反
4、应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发,9,禁忌症-绝对禁忌证,明显出血倾向， 重度高血压， 精神病或不配合操作者， 孤立肾， 小肾,10,禁忌症-相对禁忌证,活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。 肾肿瘤或肾动脉瘤。 多囊肾或肾脏大囊肿。 肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾,慢性肾功能衰竭。 过度肥胖。 重度腹水。 心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者,11,术前准备,常规化验出凝血时间、纤维蛋白原 及凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮等; 双肾彩超检查,了解双肾大小、形态和肾皮质厚度, 排除孤立肾、多囊肾等禁忌证; 向患者说明肾穿刺操作方
5、法 及注意事项, 练习憋气动作; 高血压患者控制血压,12,术前护理,1.心理护理：肾活检术是一种新的诊断方法，患者及家属对穿刺术会有一定的顾虑，对穿刺能否成功表示怀疑，对术后并发症不了解。因此必须向患者及家属解释穿刺的必要性，穿刺的优点和可能出现的并发症，并讲述同类疾病的穿刺效果，减轻患者对穿刺的紧张和焦虑情绪。 2.正确指导患者练习屏气 ，尽量保持在30S以上 ，避免在医生进行穿刺时由于呼吸造成的一些不必要的损伤 。 3.术后需要严格卧床24小时，让患者在术前避免进食牛奶、豆类、 水果等胀气的食物。 4.让患者在床上练习解大小便， 避免术后不适应在床上小便而引起尿潴留 ，术前并让患者排空膀
6、胱,13,操作方法,1.超声定位、穿刺分别由固定医生操作; 2.患者取俯卧位, 腹部垫沙枕,14,3.常规左侧肾区皮肤消毒铺巾, 引导探头套无菌手套, 以肾脏下1/3部分为穿刺区域, 确定穿刺点, 穿刺方向指向肾下极,操作方法,15,操作方法,4.局麻后, 尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针, 当针尖抵肾被膜致凹陷时, 嘱患者吸气后憋气, 发射活检枪迅速拔针。 5.常规取23针, 固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。 6.术后穿刺点加压沙袋20 min, 嘱患 者平卧24 h, 多饮水, 密切观察尿常规及血压变化, 必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成功, 获得10个以上肾小球为满意
7、标本,16,全自动活检产品,17,16G and 18G,18,活检平均完整肾小球数,取决于所用活检针的粗细 标准16G 针，完整肾小球数14.8 6.5（平均每针） 14G针，部分可以获得30个以上肾小球 标准18G 针，完整肾小球数5 3 （平均每针,19,标本充分性,中国临床医学，2005年2月，12卷第1期,北京协和医院的资料,肾活检标本条数中位数为3条，四分位数（25，75）为2和3条。 标本充分的（按照肾小球总数大于10个）占96.8%（1221/1261） 肾小球中位数为31个，四分位数（25，75）为23和40个,20,复用型活检枪中的奔驰-MAGNUM,特点 功率大：样品质量
8、高, 前列腺、肺组织穿刺中有意义 技术含量高：单手操作、两个可选穿刺深度、保险 性能可靠：复用4000次，中国已十年 价位高,21,可调射程和保险,保险状态：防止误激发,15mm短射程：15mm针槽取样少，适合表浅肿瘤、淋巴结和儿童肾脏,22mm长射程：19mm长取样槽，取样多，诊断率高,22,Magnum 针的规格,12G仅用于乳腺活检 14G乳腺活检/肾活检 16G肾脏活检 18G前列腺及肝脏活检 20G 肺及甲状腺 活检 针长依据病变部位选择，浅的乳腺用10cm，配用穿刺架用13cm。 注：医生可根据临床情况做最终决定,22个规格，超声、X线双显影,23,Magnum 正确的上膛方法,持
9、枪,激活,选择穿刺深度,安装活检针,穿刺,打开保险,击发,收获样本,继续取样,24,肾活检病理标本送检要求,1、送检单内各项内容务请详细认真填写，作为诊断时参考。 2、送检肾穿组织不宜过小，组织长度应超过1.2cm，以皮质为主，最好能同时穿刺两条组织送检,25,肾活检病理标本送检要求,穿刺出的标本需立即按要求进行分割， 电镜标本放入电镜固定液中， 荧光标本放置于荧光标本保存液中， 常规光镜标本放入福尔马林固定液中， 将分割好的标本放入冰箱冷藏室内，等待公司配送人员上门收取标本,26,肾穿刺病理标本初步处理,若穿刺出来的组织为一条且较长，则在组织的两端各切1mm做电镜，再各切12mm做荧光，剩下
10、的标本做光镜检查，如图所示。 、若穿刺出来的组织为两条，则在其中一条组织的两端先各切1mm做电镜，再各切1mm做荧光，如图；在另一条组织的皮质端(即针尾端)先切1mm做电镜，再两端各切1mm做荧光，（因为块数比较多，每块组织不用太长，1mm就可以）剩下的做光镜检查，如图所示。 、如果穿刺标本比较少，可根据患者最有可能的病变，如怀疑IgA肾病，就应当保证荧光标本有肾小球；若怀疑薄基底膜病或其他遗传性肾病，则应当保证电镜标本有球，在此基础上适当减少电镜或荧光的块数,27,28,髓质端,a.电镜 1mm b.荧光 12mm c.光镜 剩余部分,一、标本分隔问题,教科书上,实际中建议,a,b,皮质端,
11、29,二、申请单填写问题 肾脏病理的诊断需紧密联系临床，不同的疾病有相同的病理表现，申请单是获得临床信息的第一手资料,30,三、病理诊断问题 与临床不符 肾脏病理不是肾脏疾病诊断的金标准 疾病特点 取材的限制 水平的限制 病理与临床的紧密结合才是肾活检病理诊断的金标准 光镜与电镜不符 光镜和电镜在肾脏病理中有不同的作用，在不同的疾病中意义不同； 有些疾病的诊断必需依靠电镜,31,标本的保存与运输,将分切下的标本用小镊子轻轻夹起分别送入荧光标本、电镜标本和光镜标本的离心管内，盖紧盖子，置于4C冰箱内保存。冷冻会破坏其组织结构,32,术后处理,1.术后绝对卧床24小时，鼓励患者多饮水。 2.术后心
12、电、血压监护24小时，查尿常规3次，观察有无持续性肉眼血尿；有无穿刺部位疼痛，血压下降等，如出现上述情况行床旁B超明确诊断并及时处理。 3.肾穿术后当日予止血治疗 4.肾穿术后48小时复查双肾B超了解有无肾周血肿。 5.术后1小时内完成肾穿刺记录：详尽记录肾穿时间、术者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺过程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命体征变化、有无并发症等；由术者记录或助手记录，术者审核后签字,33,术后护理,1.一般护理 病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。 每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。 平卧24小时后，若
13、病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。 术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。 卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。 应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理,34,并发症-（1）血尿,镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后15天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于13天消失。 出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时
14、不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。 极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术,35,并发症-肾周血肿,肾周血肿的发生率约6090%，一般较小，无临床症状，多在12周内吸收。 较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实
15、，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗,36,并发症,腰痛 发生率约1760%，多于一周内消失。 动静脉瘘 发生率1519%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在330个月自行愈合，严重者及时手术,37,并发症,损伤其他脏器 多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。 感染 感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。 死亡 发生率为00.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡,38,超声引导下肾穿刺活检危险因素分析,依据病因归类, 引起并发症的危险因素分为: ( 1) 术前因素既伴随疾病如高血压, 肾功能不全; ( 2) 术中操作因素切割点偏差, 肾下极退让现象, 术中反应 性体位改变; ( 3) 术后因素术后过早运动、活血药的应用, 术后护理等,39,病理基本知识,40,病理基本知识,41,病理基本知识,42,常见肾脏病理类型举例,膜性肾病,43,常见肾脏病理类型举例,44,45,感谢您的聆听您的关注使我们更努力,此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货
