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1、附件13地下轨道交通工程质量评估报告工程 名称：监理单位（公章）：发 出 日 期：填写说明1. 质量评估报告由监理单位负责打印填写，提交给建设单位。2. 填写要求内容真实，语言简练，字迹活楚。3. 凡需签名处，需先打印姓名后再亲笔签名。4. 质量评估报告一式六份提交施工单位汇总，建设单位、监督站、备案机 关各持一份，竣工档案三份。5. “进场日期”填写监理单位进驻施工现场的时间。6. “工程规模”是指房屋建筑的建筑面积、层数或市政基础设施的道路桥 梁的长度、宽度、跨度、管道直径、结构形式、工程造价、工程用途等情况。7. “工程监理范围”是指工程监理合同内的监理范围与实际监理范围的对 比说明。8
2、. “施工阶段原材料、构配件及设备质量控制情况”主要内容包括：以下几个方面监理控制情况和结论性意见： 工程所用材料、构配件、设备的进场监控情况和质量证明文件是否齐全 工程所用材料、构配件、设备是否按规定进行见证取样和送检的控制情 况。 所采用新材料、新工艺、新技术、新设备的情况。9. “分部分项工程质量控制情况”主要内容包括： 分部、分项工程和隐蔽验收情况。 桩基础工程质量（包括桩基检测、道路桥梁的静动载试验情况等）。 主体结构工程质量。 消除质量通病工作的开展情况。 对重点部位、关键工序的施工工艺和确保工程质量措施的审查。 对承包单位的施工组织设计（方案）落实情况的检查。 对承包单位按设计图
3、纸、国家标准、合同施工的检查。10. “工程技术资料情况”是核查工程技术资料是否齐全。11. “工程质量验收综合意见”是指工程是否完成工程设计及施工合同约 定内容，达到使用功能和执行国家强制性标准等情况，工程是否可以进行完 工质量验收及工程质量等级。12. “未达使用功能的部位”是指工程未达使用功能情况如室内装修、设备 安装等工程中仍然存在的问题。工 程 名 称进场日期年月 日监理单位全称资质等级资质证号工程规 模项目监理机构 组成姓名专业职务职称执业资格证号工 程监理范围:、土建工程质量情况原材料、构配件及质量控制情况：存在1可题:设备审查情况：工 程技术资料存在1可题:分 部 分 项 工
4、程 和实 物质量控制情况：存在1可题:三、建筑设备安装工程质量情况原材料、构配件及设备质量控制情况：存在1可题:程术料 工技资审查情况：存在1可题:分项、分部工程和实物质量控制情况：存在1可题:四、工程质量验收意见验收意见:程量收合见工质等 工质验综意及程量级存在主要问题:工程质量等级：未达使用功能的部位附表：一、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录二、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录三、单位（子单位）工程观感质量检查记录单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（地下轨道交通建筑安装工程）工程名称土建施工单位建筑设备施工单位项目序号资料名称份数核查意见核查人建1图纸会
5、审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告筑4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收检查证6施工记录与7预制构件合格证、预拌混凝土合格证明文件8地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料9分项、分部工程质量验收记录结10工程质量事故及事故调查处理资料构11新材料、新工艺施工记录给1图纸会审、设计变更、洽商记录排2材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告水3管道、设备的强度试验、严密性试验记录与米4隐蔽程验收表5系统清洗、灌水、通水、通球试验记录暖6施工记录7分项、分部工程质量验收记录81图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试）
6、验报告建筑3设备安装记录电气4接地、绝缘电阻测试记录5隐蔽程验收表6施工记录7分项、分部工程质量验收记录1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告通风3制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记表J空调5制冷设备运行调试记录6通风、空调系统调试记录7施工记录8分部工程质量验收记录续附件8单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（地下轨道交通建筑安装工程）项目序号资料名称份数核查意见核查人电 梯（ 扶 梯 ）1土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2设备出厂合格证及开箱检验记录3隐蔽程验收表4施工记录5接地、绝缘电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录
7、7电梯检验报告及准用证智1图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说能明建筑2材料、配件出厂合格证、技术文件及进场检（试） 验报告3隐蔽程验收表4系统功能测定及设备调试记录5系统技术、操作和维护手册6系统管理、操作人员培训记录7系统检测报告8分项、分部工程质量验收记录图纸会审、设计变更、洽商记录工程定位测量、放线记录原材料出厂合格证及进场检（试）验报告轨施工试验报告及见证检测报告道隐蔽程验收表分项、分部工程质量验收记录工程质量事故及事故调查处理资料新材料、新工艺施工记录图纸会审、设计变更、洽商记录材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告机电设备安装记录系统设备器材测试、调试记录设备系统调试
8、报告分项、分部工程质量验收记录结论：施工单位项目经理：年总监理工程师：年月月日日注：1、此表一式六份，监督站、建设、监理各一份、档案三份2 、屏蔽门、防淹门等表中未列的工程项目可参照内容使用附件9单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（地下轨道交通建筑安装工程）工程名称土建施工单位建筑设备施工单位项目序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人（抽 查人）1屋面淋水试验记录建2地下室防水效果检查记录筑3有防水要求的地面蓄水试验记录4建筑物垂直度、标高、全高测量记录、断面测量记录与5抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告结7建筑物沉降观测测量记录构
9、8节能、保温测试记录9室内环境检测报告给1给水管道通水试验记录排2暖气管道、散热器压力试验记录水3卫生命具滴水试验记录采4消防管道、燃气管道压力试验记录暖5排水干官通球试验记录建1照明全负荷试验记录筑2大型灯具牢固性试验记录电3避雷接地电阻测试记录气4线路、插座、开关接地检验记录通1通风、空调系统试运行记录风2风量、温度测试记录与3洁净室内洁净度测试记录调4制冷机组试运行调试记录电1电梯运行记录梯2电梯安全装置检测报告智能1系统运行记录建筑2系统电源及接地检测报告结论:施工单位项目经理：年月日总监理工程师：年月日续附件9单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（地下轨道交通轨道和系统工程）工程名称土建施工单位建筑设备施工单位项目序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人（抽1轨道状态检测记录2焊接接头探伤检测记录3轨4道5678系1系统运行记录统2系统电源及接地检测报告安3装4工 程561场站设备试运转记录燃2工程预验收管道压力试验记录气工3设备标定及检验记录程4燃气监控系统调试记录5燃气管道吹扫记录结论：施工单位项目经理： 总监理工程师：年年月日月日附件10单位（子单位）工程观感质H检查记录（地下轨道交通工程）工程名称合同号建
