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1、1连云港市中医院脑病科眩晕的中医诊疗方案(2008 版)定义:眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状的疾病,其病因可分为外感六淫和内伤。一 诊断参照五版中医内科教材,诊断依据:1 患者自觉头晕目眩,甚或天旋地转如坐舟中。2 检查可见患者站立不稳,不能平衡或见眼球震颤。3 常伴有耳鸣、恶心、呕吐及听力下降等。西医诊断标准参考眩晕 (粟秀初,黄如训主编,第四军医大学出版社,第二版) 。诊断依据:1 眩晕为发作性视物或自身旋转、晃动感,不稳感,多因头位或(和)体位变动而诱发。2 眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状,如眼症(黑蒙、视物变形、复视等) 、肢体麻木无力、猝倒、昏厥
2、等。3 有轻微脑干损害的体征,如角膜和(或)咽反射减退、调节和(或)辐辏障碍,自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。4 测血压,查血红蛋白、红细胞计数及心电图,电测听,脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。5 应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。二 中医治疗证候分型、治法方药(1) 肝阳上亢:症状:眩晕伴面红目赤,口苦易怒,重者肢麻震颤,眩晕欲仆,头痛,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。治法:平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮加减。天麻 10 克、钩蘑 10 克、石决明 30 克、生牡蛎 30 克(先煎)
3、、代赭石 30 克(先煎)、川牛膝 10 克、益母草 10 克、黄芩 10 克、山栀10 克、杜仲 10 克、桑寄生 12 克、茯神 12 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮6 克以降逆止呕,头痛明显者加羚羊角粉 3g(冲服) 、夏枯草 12g 以清熄风阳。中成药:院内制剂镇脑平肝丸。每次 6g,每日三次(2)痰浊中阻:症状:眩晕伴头重昏蒙,胸闷乏力,纳呆,或时吐痰涎,苔浊腻,脉滑。治法:祛痰健脾。方药:半夏白术天麻汤加减。半夏 10 克、白术 10 克、天麻 10 克、橘红 10 克、2茯苓 10 克、生姜 2 克、大枣 6 克、甘草 6 克。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者,加南星 12g,白附
4、子 9g,陈皮 9g 以祛风化痰;如痰多色黄或舌苔黄腻者,加竹沥15g,浙贝母 9g,桑百皮 15g,全瓜蒌 20g 以淸化痰热;如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者,加桃仁 9g,红花 9g,当归 12g 以活血通络;如头晕、头痛明显者,加菊花 12g,夏枯草 9g 以清利头目。(3)瘀血内阻:症状:眩晕伴头痛,痛有定处,心悸烦闷,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脉弦涩或细涩。治法:活血祛淤生新。方药:血府逐瘀汤加减。当归 15 克、生地 15 克、桃仁 6 克、红花 6 克、赤芍6 克、枳壳 10 克、柴胡 6 克、桔梗 6 克、川芎 6 克、牛膝 6 克、天麻 6 克。 。恶心呕吐者加半夏
5、 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕。可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂:血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)肾精不足:症状:眩晕伴耳鸣,遗精,腰膝酸软,精神萎靡,舌嫩红,少苔或无苔,脉细弱。治法:补肾填精。方药:六味地黄丸加减。党参 15 克、熟地 12 克、茯苓 12 克、天冬 12 克、麦冬 12 克、柴河车 10 克、龟板 15 克(先煎)、杜仲 12 克、牛膝 12 克、黄柏 6 克、菟丝子 10 克、枸杞子 10 克、山萸肉 10 克、女贞子 10 克、旱莲草 10 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕,中成药:健脑补肾丸
6、(院内制剂) ,每次 6g,每日三次。(5)气血亏虚:症状:眩晕在活动后加重,神疲气短,面色少华,纳差,舌质淡胖,脉细或虚大。治法:益气养血健脾。方药:六味地黄丸加减。人参 15 克(另煎兑人)、黄芪 25 克、当归 12 克、白术12 克、茯苓 10 克、川芎 12 克、白芍 12 克、地黄 12 克、肉桂 6 克、牛膝 12克、炙甘草 10 克。三 眩晕特色疗法(1)反合谷穴针刺,对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者,反合谷穴针刺,留针 20 分钟,疗效突出。反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。(2)手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕,首先3给予手法复位治疗,受到较好的临床
7、疗效。四 疗效评价眩晕诊疗方案实施一年以来,我们对其临床疗效进行了初步的总结与评价。(一) 对于不同的证型的眩晕,中医疗效存在差别。1 对于肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血内阻的实证,中药治疗效果较好,起效较快。初步统计,效果如下:1.1 对于眩晕症状的改善率达 87%以上;1.2 对缓解眩晕伴随症状(恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等)有效率达到 89%以上。1.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 88%以上。1.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善,约在 64%左右。1.5 治疗 3 天左右可以收到较明显的疗效。2 对于肾精不足及气血亏虚的虚证,中药治疗起效较慢。2.1 对于眩晕症状的
8、改善率达 87%以上;2.2 对缓解眩晕伴随症状(恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等)有效率达到 78%以上。2.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 80%以上。2.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善,约在 60%左右。2.5 治疗 710 天左右可以收一定的疗效。(2)眩晕证型归纳与调整经过一年运行与临床观察,我们发现,风痰上扰证在眩晕病人中占有较大比例,痰浊中阻可以归入风痰上扰证之中,故在 2009 年眩晕诊疗方案中加入风痰上扰证,取消痰浊中阻证型。五 难点分析(一)眩晕的鉴别诊断较为复杂,不同的疾病预后差别很大;(二)眩晕剧烈时,往往伴有明显的恶心呕吐,给中药的口服带来一定
9、的困难。(三)对于后循环梗死的眩晕病人,中药治疗效果欠佳。(四)眩晕是一种复发率很高的疾病,对于中医中药能否有效的降低眩晕的复发率,目前尚无充分的依据。六解决思路:(一)对于眩晕的病人要高度重视鉴别诊断,可借助现代影像学及神经电生理4学的技术,最大程度上明确诊断,客观的评估预后。(二)对于恶心呕吐明显,服药困难的病人,可予西药止吐治疗后予以中药口服。探索祖国医学中眩晕的外治方法,并试用于临床,客观的评价疗效。积极开展眩晕的非药物治疗,如针灸、推拿、拔罐等。(三)后循环梗死往往预后不良,因此应该高度重视,在予以规范的现代医学治疗的同时,配合中药治疗,对于改善症状,提高生活质量可能有一定的意义。(
10、四)对中医中药预防眩晕复发,可以进行一定的尝试,筛选合适的病人,予以长期或阶段性的中药口服,为提高服药依从性,可给予丸剂或胶囊剂。一段时间之后,初步评估疗效。连云港市中医院脑病科眩晕的中医诊疗方案(2009 优化版)定义:眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状的疾病,其病因可分为外感六淫和内伤。5一 诊断参照五版中医内科教材,诊断依据:1 患者自觉头晕目眩,甚或天旋地转如坐舟中。2 检查可见患者站立不稳,不能平衡或见眼球震颤。3 常伴有耳鸣、恶心、呕吐及听力下降等。西医诊断标准参考眩晕 (粟秀初,黄如训主编,第四军医大学出版社,第二版) 。诊断依据:1 眩晕为发作性视物或自
11、身旋转、晃动感,不稳感,多因头位或(和)体位变动而诱发。2 眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状,如眼症(黑蒙、视物变形、复视等) 、肢体麻木无力、猝倒、昏厥等。3 有轻微脑干损害的体征,如角膜和(或)咽反射减退、调节和(或)辐辏障碍,自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。4 测血压,查血红蛋白、红细胞计数及心电图,电测听,脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。5 应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。二 中医治疗证候分型、治法方药(1)肝阳上亢:症状:眩晕伴面红目赤,口苦易怒,重者肢麻震颤,眩晕欲
12、仆,头痛,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。治法:平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮加减。天麻 10 克、钩蘑 10 克、石决明 30 克、生牡蛎 30 克(先煎)、代赭石 30 克(先煎)、川牛膝 10 克、益母草 10 克、黄芩 10 克、山栀10 克、杜仲 10 克、桑寄生 12 克、茯神 12 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮6 克以降逆止呕,头痛明显者加羚羊角粉 3g(冲服) 、夏枯草 12g 以清熄风阳。中成药:院内制剂镇脑平肝丸。每次 6g,每日三次(2)风痰上扰:症状:眩晕有旋转感或晃动感伴头重昏蒙,胸闷乏力,纳呆,或时吐痰涎,苔浊腻,脉弦滑。治法:祛风化痰,健脾和胃方药:半夏
13、白术天麻汤加减。半夏 10 克、白术 10 克、天麻 10 克、橘红 10 克、茯苓 10 克、生姜 2 克、大枣 6 克、甘草 6 克。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者,加南星 12g,白附子 9g,陈皮 9g 以祛风化痰;如痰多色黄或舌苔黄腻者,加竹沥615g,浙贝母 9g,桑百皮 15g,全瓜蒌 20g 以清化痰热;如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者,加桃仁 9g,红花 9g,当归 12g 以活血通络;如头晕、头痛明显者,加菊花 12g,夏枯草 9g 以清利头目。协定处方:风眩宁煎方,每次 125mL,一日 2 次。(3)瘀血内阻:症状:眩晕伴头痛,痛有定处,心悸烦闷,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有
14、淤斑,脉弦涩或细涩。治法:活血祛淤生新。方药:血府逐淤汤加减。当归 15 克、生地 15 克、桃仁 6 克、红花 6 克、赤芍6 克、枳壳 10 克、柴胡 6 克、桔梗 6 克、川芎 6 克、牛膝 6 克、天麻 6 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕。可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂:血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)肾精不足:症状:眩晕伴耳鸣,遗精,腰膝酸软,精神萎靡,舌嫩红,少苔或无苔,脉细弱。治法:补肾填精。方药:六味地黄丸加减。党参 15 克、熟地 12 克、茯苓 12 克、天冬 12 克、麦冬 12 克、柴河车 10
15、 克、龟板 15 克(先煎)、杜仲 12 克、牛膝 12 克、黄柏 6 克、菟丝子 10 克、枸杞子 10 克、山萸肉 10 克、女贞子 10 克、旱莲草 10 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕,中成药:健脑补肾丸(院内制剂) ,每次 6g,每日三次。协定处方:参精煎方,每次 125mL,一日 2 次。可长疗程服用,减少复发。(5)气血亏虚:症状:眩晕在活动后加重,神疲气短,面色少华,纳差,舌质淡胖,脉细或虚大。治法:益气养血健脾。方药:归脾汤加减。人参 15 克(另煎兑人)、黄芪 25 克、当归 12 克、白术 12克、茯苓 10 克、川芎 12 克、白芍 12 克、地
16、黄 12 克、肉桂 6 克、牛膝 12 克、炙甘草 10 克。协定处方:参乌煎方,每次 125mL,一日 2 次。可长疗程服用,减少复发。三 眩晕特色疗法(1)反合谷穴针刺,对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者,反合谷穴针刺,留针 20 分钟,疗效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。(2)手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕,首先7给予手法复位治疗,受到较好的临床疗效。四 针灸治疗体针主穴:百会、四神聪、风池(双) 、三阴交耳穴:肾区、脑干、神门穴位加减:风痰上扰加丰隆、内关;阴虚阳亢加太溪、肝俞;肝火上炎加行间、太冲;气血亏虚加足三里、血海;肾精不足加太溪、关元;痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。针法:针刺风池穴应正确把握进针方向、角度和深浅,其他腧穴常规针刺;每日 1 次,连续 3 天,每次针后留针 30-40 分钟。针刺 3 天后,改用耳穴压豆治疗。五 其他疗法(1)根据患者情况,可选用耳尖放血疗法。(2)可选用平衡训练仪、数码经络导平治疗仪等辅助治疗。六 疗效评价眩晕优化诊疗方案实施一年以来,我们