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1、葡 萄 膜 炎葡 萄 膜 炎 ( (后后 ) ) 1 1 范围范围 本指南规定了后葡萄膜炎的诊断、辨证和治疗。 本指南适用于后葡萄膜炎的诊断和治疗。 2 2 术语和定义术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 后葡萄膜炎(posterior uveitis) 后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病,临床上包 括脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。 本病归属于中医“云雾移睛” 、 “视瞻昏渺” 、 “狐惑病”等范畴。 3 3 诊断诊断 3.13.1 诊断要点诊断要点 3.1.13.1.1 病史病史 患者多伴有全身疾病,如有慢性关节炎、类风湿性关节炎、强
2、直性脊柱炎、Reiter 综 合征、银屑病或免疫功能异常等病史。 3.1.23.1.2 临床症状临床症状 主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度,可有眼前阴影漂浮或有闪光感、视力减 退,或视物变形。 3.1.33.1.3 局部检查局部检查 玻璃体混浊,或出血。眼底视盘水肿、出血,严重者视神经萎缩;黄斑囊样水肿,色素 沉着及色素紊乱;视网膜水肿、渗出,视网膜血管炎,或渗出性视网膜脱离;脉络膜炎性病 灶可为单一病灶, 也可为多发性, 表现为脉络膜水肿、 脱离, 新生血管及脉络膜视网膜萎缩, 可致晚霞状眼底改变。 3.1.43.1.4 其他检查其他检查 荧光素眼底血管造影(fundus fluor
3、escein angiography, FFA)和吲哚青绿眼底血管 造影(indocyaninegreen angiography,,ICG):可评价视网膜炎、视网膜血管炎、脉络 膜炎症的活动性、范围、动态及鉴别诊断;超声检查可见玻璃体混浊、视网膜脱离,脉络膜 增厚,球壁增厚等改变;光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography,OCT)可 用于观察炎性病变侵及眼底组织的层次和位置 【1】。 有选择性的全身疾病辅助检查:胸部摄片、四肢及骶髂关节摄片、结核菌素皮肤试验、 梅毒血清学试验、抗“O” 、血沉、C 反应蛋白、类风湿因子、HLA-B27 抗原、免疫球蛋白等。
4、 3.23.2 鉴别诊断鉴别诊断 3.2.1 飞蚊症飞蚊症 患者诉眼前有点状、细丝或蚊蝇翅状黑影飘动,可移位,而眼部检查无阳性体征,视力 无影响。患者常有神经衰弱或精神忧郁表现。 3.2.23.2.2 视网膜静脉周围炎视网膜静脉周围炎 初期患者诉眼前有黑影飘动或视力下降, 眼部检查在视网膜周边部静脉旁有白色或灰黄 色渗出物,静脉旁白鞘;后期可见火焰状或片状出血,部分患者出现增殖性视网膜病变而形 成牵拉性视网膜脱离。 4 辨证辨证 4.1 肝胆火炽证肝胆火炽证 发病较急,眼前黑花飞舞,神膏内细尘状混浊;或见眼珠疼痛,眉棱骨痛,畏光、流 泪,视力下降,胞睑红肿,白睛混赤,黑睛后壁可见点状或羊脂状沉
5、着物,神水混浊,或伴 黄液上冲,黄仁肿胀,纹理不清,瞳神缩小,展缩不灵,或瞳神干缺;口苦咽干,或大便秘 结;舌红苔黄,脉弦数。 4.24.2 风湿夹热证风湿夹热证 发病或急或缓,眼前黑花飞舞,神膏内细尘状混浊;或见瞳神紧小,抱轮红赤持久不退 或反复发作,黑睛后壁有灰色沉着物,神水混浊,瞳神有白膜粘着;骨节酸楚,或小便不利, 或短涩灼痛;苔黄腻,脉滑数。 4.3 痰瘀互结证痰瘀互结证 病情反复,迁延不愈,玻璃体混浊,视网膜渗出多而难消,睫状体新生血管逐渐向晶状 体发展, 引起晶状体混浊, 锯齿缘可见机化膜及广泛的前后粘连形成; 视力下降, 眼胀疼痛, 头痛不移;舌质紫暗,苔厚腻,脉沉涩。 4.4
6、4.4 阴虚火旺证阴虚火旺证 病势较缓或日久不愈,眼前黑花飞舞,瞳神紧小或干缺,玻璃体混浊,眼底色素紊乱和 色素脱失,赤痛时轻时重,眼干涩;口干咽燥,口舌生疮,心烦失眠;舌红苔薄,脉细数。 4.5 脾肾阳虚证脾肾阳虚证 多见于慢性期,眼前黑花飞舞,白睛红赤不甚,瞳神紧小或干缺,黄仁晦暗,视物昏 花,黑睛后壁或有棕灰色沉着物;全身兼见四肢不温,形寒气怯,口泛清涎;或长期应用皮 质类固醇而体胖乏力,动辄心悸,气短;舌淡,舌苔白腻,脉细数。 5 5 治疗治疗 5.15.1 治疗原则治疗原则 治疗本病以祛风清热利湿为原则,实则泻之,虚则补之。若久病正虚邪实,以致气血凝 滞,痰热互结,在祛邪同时,兼顾正
7、气。还要重视全身疾病的情况,治疗原发病,必要时应 以激素治疗。 5.25.2 分证论治分证论治 5.2.15.2.1 肝胆火炽证肝胆火炽证 治法:清泻肝胆。 主方:龙胆泻肝汤( 医方集解 )加减。 (推荐级别:D) 2、8、9 常用药:龙胆、生地、当归、柴胡、木通、泽泻、车前子、栀子、黄芩、生甘草。 5 5.2.2.2 2 风湿夹热证风湿夹热证 治法:祛风除湿清热。 主方:抑阳酒连散( 原机启微 )加减。 (推荐级别:D) 2 常用药:生地、独活、黄柏、防风、知母、蔓荆子、前胡、羌活、白芷、黄芩、寒水石、 栀子、薏苡仁、半夏。 5 5.2.2.3 3 痰瘀互结证痰瘀互结证 治法:活血祛瘀,化痰
8、散结。 主方:血府逐瘀汤( 医林改错 )合二陈汤( 和剂局方 )加减。 (推荐级别:D) 3 常用药:当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、半夏、茯 苓、茺蔚子。 5 5.2.2.4 4 阴虚火旺证阴虚火旺证 治法:滋阴降火。 主方:知柏地黄汤( 医宗金鉴 )加减。 (推荐级别:D) 4、6、10 常用药:知母、黄柏、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、山药、女贞子、旱莲草。 5.2.55.2.5 脾肾阳虚证脾肾阳虚证 治法:益气温阳 主方:附子理中汤( 奇效良方 )加黄连、黄柏等。 (推荐级别:D) 2、5 常用药:附子、人参、干姜、炙甘草、白术、黄连、黄柏。 5.35.3
9、 中成药中成药 龙胆泻肝丸:适用于肝胆火炽证;知柏地黄丸:适用于阴虚火旺证(推荐级别:D) 7。 5.45.4 针灸疗法针灸疗法 肝胆火炽者取穴太冲、风池、睛明、太阳、印堂、光明、行间;风湿夹热者取穴合谷、 曲池、承泣、攒竹、风池、外关;阴虚火旺者取穴睛明、四白、三阴交、行间、肝俞、太溪、 肾俞。 5.55.5 外治法外治法 患眼药物熏洗或湿热敷,促进血液循环,以利退赤止痛。 直流电离子导入:根据不同证型辩证应用中药离子导入。 5.65.6 预防和调护预防和调护 全力防止瞳神后粘连,减少或减轻并发症的发生。 应用糖皮质激素药物的时间不宜过长,以避免并发症的发生。 注意原发病的治疗。 避免辛燥之物的刺激,保持大便通畅。