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1、- 1 - 重庆市医疗美容主诊医师专业 备 案 表 姓名： 医疗机构名称： 备案主诊医师专业： 填表时间：年月日 - 2 - 填 表 说 明 1.本表由申请人填写， 要求内容真实。 请使用电子文档填写， 不得改变表格样式和规格。 “申请人签字”使用钢笔或中性笔填 写，字迹清楚。 2.“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。 3.“执业范围”：按医师执业证书上的执业范围填写。 4.“备案主诊医师专业”：在“美容外科”、“美容牙科”、 “美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加 “”。 5.“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写具 体的专业。 6.“申请备案医疗机构名
2、称”要写医疗机构的全称和第一名 称。 7.提交的资料使用 A4 纸，正反面打印并装订。 - 3 - 姓名性别 出生 年月 照 片 学历 从事医疗美容 工作年限 执业范围专业技术职务 身份证号 医师资格证书编码 备案主诊医师 专业 美容外科美容牙科美容皮肤科美容中医科 申请备案医疗机构名称 医疗机构联系人 联系电话 医学相关学习经历 起止年月 毕业院校专业 结果 医疗美容培训经历 起止年月 培训机构 结果 - 4 - 医疗美容相关工作经历 起止年月 工作单位、科室 从事专业 申 请 人 承 诺 本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处， 本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请备案医师签字： 年月日 申请 备案 机构 核定 意见 意见： 负责人： （印章） 年月日 备案材料接收时间年月日 行政 部门 备案 时间 经办人： 年月日
