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1、脓胸,脓胸,定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,分类,病理发展的时间：急性 慢性 致病菌： 化脓性 结核性 特异性 范围 ： 全脓胸 局限性脓胸,病因,肺内感染性病灶 常见 胸腔内或纵隔其他脏器 身体其他脏器,致病菌,常见的：肺炎球菌，链球菌，葡萄球菌 其次：大肠杆菌，绿脓杆菌，真菌，厌氧菌,感染途径,直接： 淋巴途径： 血源途径：,分期,病理分期 渗出期：浆液性，细胞少。 纤维素化脓期：纤维蛋白，脓细胞。 机化期：纤维化。 时间分期：46周,急性脓胸 临床表现及诊断,急性中毒表现：高热，脉速，气促，食欲不振，胸痛，乏力，白细胞升高 胸腔积液 X线及CT 穿刺及培养,急性脓胸治疗原则
2、,根据致病菌对药物的敏感性用抗菌素 排尽脓液，使肺早日复张 控制原发感染，全身支持治疗,排尽脓液方法,反复胸腔穿刺，加抗菌素 胸腔闭式引流（合并大量气体，疑有气管，食管瘘，腐败性脓胸） 肋间插管法和肋床插管法,慢性脓胸-病因,诊断及治疗延误 处理不当：引流太迟，引流管拔除过早，引流管太细，位置不适，管子扭曲 有异物 引起急性脓胸的病变未及时处理：瘘，膈下脓疡，肝脓肿，肋骨骨髓炎 特殊病原菌的感染,临床表现及诊断,慢性中毒表现 限制性呼吸困难 体征：胸腔纤维化表现：胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，语颤减弱，扣诊浊音，呼吸音减弱。 X线及CT 穿刺,慢性脓胸治疗原则,改善全身情况，消除中毒症状
3、和营养不良 消灭致病原因和脓腔 尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能,手术方法,改进引流 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术 带血管蒂大网膜填塞，带血管蒂肌肉填塞。,肺癌,病因,吸烟，3-4苯并芘 职业接触，石棉 大气污染 伴随疾病，疤痕癌 其他：病毒、遗传、免疫、基因,病理,原发于支气管粘膜上皮 中央型肺癌：叶支气管或主支气管 周围型肺癌：段支气管以下,组织学分类,小细胞肺癌 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样或含肉瘤样癌 类癌 唾液腺型癌 未分类癌,鳞癌,最常见，50% 男多见 50岁以上多见 吸烟 2/3中央型 生长较缓慢，淋巴转移为主 手术切除机会大，放化疗敏感。,腺癌,上升趋势
4、 女性多见 年轻 吸烟无关常伴有慢性肺疾患 绝大多数周围型 生长较慢，血运转移早 放化疗不太敏感,腺癌,特殊类型：细支气管肺泡癌（结节型和弥漫型）；结节型，生长缓慢，周围型结节，女性多见，淋巴和血运转移迟。,大细胞癌,少见 分化程度低、恶性程度高 巨细胞癌和透明细胞癌 周围型、中央型 巨块型 转移早,小细胞癌,男性 年轻 吸烟 中央型 生长快，血运淋巴转移早 放化疗敏感 燕麦细胞癌 异位性激素综合征,扩散途径,直接蔓延 淋巴道转移 血运转移：肝、骨、肾上腺、脑。,T：原发癌,TX：支气管分泌物找到癌细胞，纤支镜、X线未见癌。 T1：3CM，四周裹以肺组织或脏层胸膜，叶支气管以远。 T2：3CM
5、，脏层胸膜受累，距隆突2CM，肺叶不张或阻塞性炎症。 T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包，距隆突2CM，但未侵及隆突，全肺不张或阻塞性炎症。 T4：侵犯纵隔、心脏、大血管、气管食道、椎体、隆突、同侧恶性胸水。,N：淋巴结转移,N0：无转移。 N1：同侧支气管周围或肺门。 N2：同侧纵隔或隆突下。 N3：对侧纵隔或肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上。,M：远处转移,M0：无。 M1：有。 MX；不能确定,TNM分期,隐匿期 TX N0 M0 0 Tis N0 M0 A T1 N0 M0 B T2 N0 M0 A T1 N1 M0 B T2 N1 M0 T3 N0 M0 A T3 N1 M0 T13
6、 N2 M0 B T4 N03 M0 T14 N3 M0 T14 N13 M1,临床表现,肺内症状 邻近组织受累表现 远处转移表现 副癌综合征,肺内症状,咳嗽：干咳多见 咯血：痰中带血多见 胸痛 喘鸣 气促 发热,邻近组织受累表现,声音嘶哑：喉返神经。 Horner氏综合征：颈及胸1交感神经节。 上腔静脉综合征：颜面、上肢、颈静脉怒张，水肿。 膈肌麻痹：膈神经。 吞咽困难。 心脏症状。 胸腔积液。 Pancoast综合征：臂丛、颈交感神经节、12肋、椎体、锁骨下动静脉。,远处转移表现,直接蔓延 淋巴道转移 血运转移：肝、骨、肾上腺、脑,副癌综合征,1、异位激素综合征：柯兴氏，抗利尿激素，类癌综
7、合征，促性腺激素等。 2、增生性骨关节改变：杵状指，增生性骨关节炎。 3、神经肌肉综合征：肌病，周围神经病。 4、黑色棘皮病、硬皮病。 5、血液系统异常：贫血、再障。,诊断,（一）症状。 （二）体征。 （三）X线：胸透、胸片、CT、MRI。 （四）痰细胞学检查 （五）纤支镜。 （六）纵隔镜。 （七）放射性核素扫描。 （八）经皮肺穿刺。 （九）转移灶活检。 （十）胸水检查。 （十一）胸腔镜。 （十二）剖胸。,中央型X线表现,（1）直接征象： A、支气管壁狭窄、中断、腔内新生物，鼠尾征，杯口征。 B、肺门肿块。 （2）间接征象： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张。GOLDEN征：（倒“S”征
8、）上 叶中央型肺癌合并上叶不张，X线上形成倒“S”。,周围型肺癌X线表现,常大于3CM，大细胞癌常大于6CM。 CT值相当软组织（3050），增强30HU左右。 分叶状 细毛刺 胸膜凹陷征（腺癌）。 支气管充气征（肺癌63%65%，良性0%5%）和空泡征（肺癌63%，良性22%）。 钙化CT值小于164，大于164HU，10%以上，可排除。 空洞（磷癌），偏心，厚壁，凹凸不平。,鉴别诊断,肺结核 肺炎 良性肿瘤 纵隔淋巴瘤,治疗,手术 化疗 放疗 免疫治疗 中医治疗,手术选择,非小细胞肺癌： 期手术 、a期综合治疗 b、期放化疗（部分可诱导后手术） 小细胞肺癌： 化疗手术化疗 化疗放疗手术化疗
9、 化疗放疗,手术原则,最大限度的切除癌组织 最大限度的保留健肺,手术禁忌征,T4， N3， M1， 心肺功能、肝肾功能、全身情况不能耐受手术。,手术方式,肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。 周围型肺癌，一般施行肺叶切除术； 中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病变，主要位于一个肺叶内，但已侵入局部主支气管或中间段支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端即袖状切除。支气管肺动脉双袖状切除。 扩大性全肺切除 区域淋巴结清扫,食管癌,病因,化学性：亚硝胺 生物性：真菌 缺乏微量元素：钼铁锌氟硒 缺乏维生素 炎症慢性 遗传 烟酒热口腔不洁,解剖,颈段：食管入口
10、胸骨上窝，15CM18CM；胸上段：胸骨上窝气管分叉，1824CM；胸中段：气管分叉下肺静脉，2432CM；胸下段：下肺静脉贲门（包括腹段），3240CM。 中段下段上段。,病理（早期）,1、隐伏型。 2、糜烂型。 3、斑块型。 4、乳头型。,病理（中晚期）,1、髓质型：腔内外生长，全层全周，恶性程度高。 2、蕈伞型：腔内生长。 3、缩窄型：全层全周，狭窄明显 4、溃疡型：深层生长。,扩散和转移,1、直接扩散。 2、淋巴道转移。常见。 3、血运转移。肝、肺、骨。,1976年全国食管癌工作会议拟订的食管癌病理分期,分期 病变长度 病变范围 转移 早期 0 无规定 限于粘膜层 “” 5 侵透肌层或
11、 局部淋巴结“+” 晚期 5 明显外侵 远处淋巴结转移 或器官转移,TNM分期,TIS：原位癌、T1：限于粘膜固有层或侵入粘膜下层 、T2：侵入肌层、T3：侵入食管外膜、T4：侵及邻近器官 N0：无区域淋巴结转移、N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移、M1：有远处转移（远处淋巴结）,TNM,分期 T N M 0 TIS N0 M0 I T1 N0 M0 II A T2 N0 M0 T3 N0 M0 IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 III T3 N1 M0 T4 N01 M0 IV 任何T 任何N M1,临床表现,1、早期：胸骨后隐痛、异物感、哽噫感、烧灼感。 2、中期：进行性吞
12、咽困难。 3、晚期：外侵及转移表现。,诊断,1、食管拉网细胞学检查。 2、食管胃钡餐造影： 3、内窥镜检查。2 %甲苯胺蓝或3%芦戈氏碘 4、CT。 5、食管超声内镜,食管胃钡餐造影：,早期： （1）局限性粘膜紊乱断裂。 （2）局限性管壁僵硬。 （3）小充盈缺损。 （4）小龛影。 中晚期：狭窄、扩张、充盈缺损、管避僵硬,早期鉴别诊断,1、食管炎：粘膜无紊乱断裂，内窥镜及脱落细胞学检查。 2、食管憩室：龛影。光滑。内窥镜。 3、食管静脉曲张：门脉高压。粘膜串珠样改变，蠕动佳。,中晚期鉴别诊断,1、贲门失弛缓症：年轻，病程长，间歇发病，鸟嘴样改变。 2、良性狭窄：化学灼伤，常多处，内窥镜。 3、良
13、性肿瘤：外压狭窄，粘膜光滑。,治疗,手术 放疗 化疗（次要） 综合治疗,手术适应症,1、0期1期。 2、期，中下段5CM，上段3CM。 3、 期，术前放疗。 4、放疗后复发，无外侵及远处转移，能耐受手术。,手术禁忌症,1、明显外侵。 2、远处转移。 3、不能耐受手术。,手术方式,切口：左进胸，右进胸，颈胸腹三切口，胸腹联合切口等 切除范围：次全切除，全切除，肿瘤上下58厘米 代食管方式：胃、空肠、结肠 食管拔脱术 胸腔镜辅助下 姑息性手术,纵隔肿瘤,解剖,胸骨柄第四胸椎下缘，上下纵隔。 上纵隔：气管，前后纵隔； 下纵隔：心包、心脏、气管分叉为中纵隔，分前中后纵隔。,肿瘤与部位,前上纵隔：胸腺瘤
14、、淋巴瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿。 后纵隔：神经源性肿瘤、气管囊肿、肠源性囊肿。 中纵隔：淋巴瘤、心包囊肿、支气管囊肿。,临床表现,外压及外侵表现 各种肿瘤特异性表现,神经源性肿瘤,神经鞘瘤最常见。后纵隔。10%的神经源性肿瘤侵入椎管内，其脊椎旁部分和椎管内部分由一狭窄段相连，称“哑铃”状肿瘤。手术应一期切除，先切除椎管内部分，再切除胸内肿瘤。,胸腺瘤,前上纵隔，上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型，免疫机制紊乱，重症肌无力最常见，期：包膜完整，期：侵及周围脂肪、胸膜、心包，期：侵犯周围器官或胸内转移，期：胸外转移。期：手术，期、期：手术、放疗、化疗，期：化疗、放疗。,畸胎类肿瘤,良性和恶性，实质性和囊性 畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿 三胚层组织：毛发、骨头、牙齿、肌肉等。皮样囊肿：外胚层为主，毛发、皮脂等,纵隔囊肿,支气管囊肿 食管囊肿（胃肠囊肿、前肠囊肿、肠源性囊肿） 心包囊肿,胸内异位组织肿瘤,胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状旁腺肿瘤 淋巴源性肿瘤,
