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1、伤寒论中的表证相关理论及其临床指导意义,1,一表证的定义 表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。 表证是伤寒的初期阶段，伤寒论中的太阳病就是表证。伤寒论.辨太阳病脉证并治是我们现在研究表证的文献根据。,2,二表证的特征 太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。 其中“恶寒”是表证的特征。 “有一分恶寒，必有一分表证”。“有一份恶寒，才有一份表证”。,3,“恶寒”的形成机理是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。 “恶寒”的特征是病人感觉怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。 寒性收引、凝滞，只有寒邪才能束缚肌表，引起表证。,4,根据这个定义，临床上不可能有其他原因
2、导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。,5,三表证的性质 根据上述表证的定义分析，表证的病因是寒邪侵袭肌表，损伤卫气，故其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。,6,四表证的分类 根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证，即太阳中风和太阳伤寒，亦即麻黄汤证和桂枝汤证。伤寒论中第2条是中风提纲，第3条是伤寒提纲。,7,第2条：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”； 第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。,8,五表证的兼挟证 表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。,9,以表证
3、为主的兼挟证，其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等；伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。,10,表证和其他经病的兼挟证，即表证和其他经病相兼出现，如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。,11,六表证的治法 根据内经“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。伤寒表实证用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘；中风表虚证用桂枝汤解肌祛风调和营卫。,12,第35条：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而
4、喘者，麻黄汤主之”； 第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。,13,七表里先后缓急治则 表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在伤寒论中体现的很充分。一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。,14,如106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表。,15,124条：“太阳病
5、六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有表证也要先治蓄血。,16,（92）“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。” 本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则。,17,问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183） 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）,1
6、8,上二条是阳明病里热为主，兼有轻微表证，所以此时的表证是不须要治疗的，也是不能治疗的。相似的例子还有温病中的春温，流行性出血热时兼表证。,19,表里先后治法归纳 表证汗法（44、45、90） 单纯里热实清下法（90） 里证 里虚寒温法（323） 里实未成（36、235） 先表后里 表表证为主（276、36 里正虚已甚（91、92、364、372） 同先里后表里实已甚（124） 病素虚外感（102） 表里均衡（40、41、146、301） 表里同治侧重治表（38、39） 侧重治里（163）,20,附案例： 1表证水肿案 2出血热兼表证案,21,附： 金匮卒病痼疾治疗原则 脏腑经络先后病脉证并治
7、篇第十四条：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。,22,八麻黄汤的运用 麻黄汤的运用现状。,23,1解表： 用于伤寒表实证，表现有恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。其特征是发热恶寒无汗。内经有“体若燔炭，汗出乃散”。如感冒、流感等辨证为寒邪束表者用之，其效如神。,24,2平喘： 用于寒邪束肺证，表现有咳嗽，气喘，胸满或闷，痰白而稀，或流清鼻涕，或流泪，或呕，舌淡，苔薄白，脉浮紧。,25,麻黄是平喘的要药，若兼有寒饮犯肺，咳喘而痰多清稀，则配温肺化饮之品，如姜、辛、夏、味等，小青龙汤是其例；若是肺热壅盛致喘，而见高热汗出，喘促鼻扇等，则配辛寒清热之石膏，麻杏石甘汤是其例
8、。,26,3利水： 用于表证水肿，其病机为寒邪束表，肺失宣降，津液不得宣发于肌表而为汗，又不得通调水道而尿，溢于肌肤而为肿。,27,（1）表证水肿的特征： 水肿兼表证；头面肿为主或头面肿为先。 （2）常见疾病： 急性肾炎水肿，慢性肾炎急性发作的水肿等。,28,（3）配伍： 麻黄汤合五皮饮加淮牛膝，车前子等。若寒邪化热或兼里热，而见口干舌红咽痛等，则用麻杏石甘汤合五皮饮；若兼湿热，而见皮肤疮毒，则可用麻黄连翘赤小豆汤加益母草，车前草，白花蛇舌草，白茅根等。,29,总之，治疗表证水肿麻黄是主药，麻黄汤治疗水肿既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，内经中称为“开鬼门”，也有人将此形象地称为“提壶揭盖”。用
9、麻黄以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，随之水肿消退。,30,麻黄常规用量一般不会有不良反应，只是对于本身有快速性心律失常的病人应注意，因为麻黄可加快心律，这时可将麻黄换成浮萍，用量是30克。,31,（4）运用三标准： 一是水肿有表证者； 一是水肿有肺经病变者，如咳喘胸闷等； 一水肿病程短者，1个月以内的水肿都应考虑用解表利水法。,32,4止利： 用于伤寒表实兼有下利者。32条便是其例，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。其病机是寒邪束肺，腠理闭塞，肺气不得宣发津液于肌表而为汗，又不得下输膀胱而为尿，下注大肠则为下利。,33,素问.经脉别论有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，
10、脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，揆度以为常也”。,34,发汗止利法其实质在于调整人体津液的输布状态，与利小便之所以实大便机理相同。 喻嘉言用败毒散治疗痢疾兼表证的方法称为“逆流挽舟”，当源于此。,35,5排毒： 主要用于慢性肾功能衰竭尿毒症时，通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄。,36,6凡是具有寒邪凝滞病机的病证，都可考虑使用麻黄汤。如曾有用麻黄汤治疗难产、呃逆、痛经、寒痹等的验案。,37,九温病初期不是表证 1伤寒论中温病提纲无“恶寒”。 “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”,38,2将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”没有根据。 太阳病提纲和温病提纲的矛
11、盾源于张仲景对温病没有深刻的认识。,39,3温病的病因是温热之邪 温邪无收引、凝滞之性，不会束缚肌表，郁遏卫气，故不会恶寒。 温病的感邪途径为从口鼻而入，不经过肌表，所以也无表证的可能。,40,叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。” 温病条辨上焦篇第二条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。,41,4温热论中的“卫”不是表证 温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。这可以从温热论中找到根据。,42,“肺主气属卫，心主血属营”。 “盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用
12、辛凉轻剂。”,43,辛凉轻剂（桑菊饮）： 桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。 从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。,44,“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”显然入营应该是从气分传入，不可能从所谓的“卫分”赿过气分而到营分。,45,“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。” 明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。,46,在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。” 既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”
13、呢？,47,足见在叶天士的心目中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。,48,5温病条辨中的银翘散证也不是表证,49,上焦篇第四条：太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。,50,温病条辨中的第一个方是桂枝汤，也就是说治疗温病的第一个方是桂枝汤，而桂枝汤正是伤寒论中的第一个方，这引起了诸多医家的批评，所以吴鞠通在本书的“杂说”中以“本论起银翘散论”专门进行了辨解。,51,本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽
14、曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之引上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。,52,吴鞠通的解释不得要领，让我更加明确了他对温病和伤寒的区别不太清楚。 但吴鞠通和张仲景一样，记录了他所见到的临床事实。就是有的温病患者初期可以有“恶寒”。,53,张仲景见到的是有的伤寒（广义）患者初起“不恶寒”。 吴鞠通见到的是有的温病患者初起“恶寒”。 这是临床事实，但是他们显然没有明白二者的区别和联系。,54,我认为，温病初期是肺热证，温病初期如果有“恶寒”，是肺热兼有表寒证，属于表里同病的范畴。“恶寒”并不是温病本身的固有表现。治疗应遵循伤寒论表里同
15、病时的先后缓急原则，并不一定都用桂枝汤。,55,恶寒重，表证为主，肺热不重，应先解表，可先用桂枝汤； 恶寒轻，肺热为主，应以清肺热为主，可用银翘散原方； 没有恶寒，只有肺热的表现，清肺热即可，用银翘散去掉荆芥、豆鼓。,56,银翘散方： 银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、牛蒡子、鲜芦根（煎汤）、芥穗、淡豆鼓 没有恶寒，用荆芥、豆鼓意义何在？,57,银翘散证是邪热在肺的轻证，比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证，这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。三方都是清热的，只是程度有轻重。 如果桑菊饮证、银翘散证是表证，就不能和白虎汤证相提并论了。,58,6温病初期的治法不是解表
16、，而是清解肺热。 赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。,59,在孟澍江教授主编，上海科学技术出版社1985年3月出版的温病学教材中我们也可以找到有关证据。,60,在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，,61,在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。,62
