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1、伤寒论中的表证相关理论及其临床指导意义,1,一表证的定义 表证,是寒邪侵袭肌表,束缚卫气所导致的临床证候。 表证是伤寒的初期阶段,伤寒论中的太阳病就是表证。伤寒论.辨太阳病脉证并治是我们现在研究表证的文献根据。,2,二表证的特征 太阳病的提纲条文是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。 其中“恶寒”是表证的特征。 “有一分恶寒,必有一分表证”。“有一份恶寒,才有一份表证”。,3,“恶寒”的形成机理是寒邪束表,卫气被遏,卫气不能发挥温分肉的功能所致。 “恶寒”的特征是病人感觉怕冷,不为加衣被或烤火所减轻。 寒性收引、凝滞,只有寒邪才能束缚肌表,引起表证。,4,根据这个定义,临床上不可能有其他原因
2、导致的表证,特别是不可能有所谓的“风热表证”。,5,三表证的性质 根据上述表证的定义分析,表证的病因是寒邪侵袭肌表,损伤卫气,故其性质属寒,按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。,6,四表证的分类 根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证,即太阳中风和太阳伤寒,亦即麻黄汤证和桂枝汤证。伤寒论中第2条是中风提纲,第3条是伤寒提纲。,7,第2条:“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”; 第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。,8,五表证的兼挟证 表证可以单独存在,也可以和其他证候相兼出现,如兼里热、兼水饮、兼阳虚等,根据临床表现进行判断。,9,以表证
3、为主的兼挟证,其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等;伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。,10,表证和其他经病的兼挟证,即表证和其他经病相兼出现,如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。,11,六表证的治法 根据内经“其在皮者,汗而发之”的原则,表证的治法是发汗解表。伤寒表实证用麻黄汤发汗解表,宣肺平喘;中风表虚证用桂枝汤解肌祛风调和营卫。,12,第35条:“太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而
4、喘者,麻黄汤主之”; 第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。,13,七表里先后缓急治则 表证和其他证候的兼挟即表里同病,其治法应遵循表里先后缓急的原则,这在伤寒论中体现的很充分。一般而言,表里同病以表证为主,里证不急不重者,应先解表,或以解表为主;里证急重者则应先治里,或以治里为主。,14,如106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。所主治的蓄血证,因为蓄血不急不重,兼有表证时要求先解表。,15,124条:“太阳病
5、六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”抵当汤所主治的蓄血证,因为蓄血急重,即使有表证也要先治蓄血。,16,(92)“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。” 本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则。,17,问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。(183) 问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。(184),1
6、8,上二条是阳明病里热为主,兼有轻微表证,所以此时的表证是不须要治疗的,也是不能治疗的。相似的例子还有温病中的春温,流行性出血热时兼表证。,19,表里先后治法归纳 表证汗法(44、45、90) 单纯里热实清下法(90) 里证 里虚寒温法(323) 里实未成(36、235) 先表后里 表表证为主(276、36 里正虚已甚(91、92、364、372) 同先里后表里实已甚(124) 病素虚外感(102) 表里均衡(40、41、146、301) 表里同治侧重治表(38、39) 侧重治里(163),20,附案例: 1表证水肿案 2出血热兼表证案,21,附: 金匮卒病痼疾治疗原则 脏腑经络先后病脉证并治
7、篇第十四条:夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。,22,八麻黄汤的运用 麻黄汤的运用现状。,23,1解表: 用于伤寒表实证,表现有恶寒发热,头身疼痛,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧。其特征是发热恶寒无汗。内经有“体若燔炭,汗出乃散”。如感冒、流感等辨证为寒邪束表者用之,其效如神。,24,2平喘: 用于寒邪束肺证,表现有咳嗽,气喘,胸满或闷,痰白而稀,或流清鼻涕,或流泪,或呕,舌淡,苔薄白,脉浮紧。,25,麻黄是平喘的要药,若兼有寒饮犯肺,咳喘而痰多清稀,则配温肺化饮之品,如姜、辛、夏、味等,小青龙汤是其例;若是肺热壅盛致喘,而见高热汗出,喘促鼻扇等,则配辛寒清热之石膏,麻杏石甘汤是其例
8、。,26,3利水: 用于表证水肿,其病机为寒邪束表,肺失宣降,津液不得宣发于肌表而为汗,又不得通调水道而尿,溢于肌肤而为肿。,27,(1)表证水肿的特征: 水肿兼表证;头面肿为主或头面肿为先。 (2)常见疾病: 急性肾炎水肿,慢性肾炎急性发作的水肿等。,28,(3)配伍: 麻黄汤合五皮饮加淮牛膝,车前子等。若寒邪化热或兼里热,而见口干舌红咽痛等,则用麻杏石甘汤合五皮饮;若兼湿热,而见皮肤疮毒,则可用麻黄连翘赤小豆汤加益母草,车前草,白花蛇舌草,白茅根等。,29,总之,治疗表证水肿麻黄是主药,麻黄汤治疗水肿既可叫解表利水,又可叫宣肺利水,内经中称为“开鬼门”,也有人将此形象地称为“提壶揭盖”。用
9、麻黄以后,病人可出汗,也可不出汗,但尿量肯定增加,随之水肿消退。,30,麻黄常规用量一般不会有不良反应,只是对于本身有快速性心律失常的病人应注意,因为麻黄可加快心律,这时可将麻黄换成浮萍,用量是30克。,31,(4)运用三标准: 一是水肿有表证者; 一是水肿有肺经病变者,如咳喘胸闷等; 一水肿病程短者,1个月以内的水肿都应考虑用解表利水法。,32,4止利: 用于伤寒表实兼有下利者。32条便是其例,“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”。其病机是寒邪束肺,腠理闭塞,肺气不得宣发津液于肌表而为汗,又不得下输膀胱而为尿,下注大肠则为下利。,33,素问.经脉别论有:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,
10、脾气散津,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,揆度以为常也”。,34,发汗止利法其实质在于调整人体津液的输布状态,与利小便之所以实大便机理相同。 喻嘉言用败毒散治疗痢疾兼表证的方法称为“逆流挽舟”,当源于此。,35,5排毒: 主要用于慢性肾功能衰竭尿毒症时,通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄。,36,6凡是具有寒邪凝滞病机的病证,都可考虑使用麻黄汤。如曾有用麻黄汤治疗难产、呃逆、痛经、寒痹等的验案。,37,九温病初期不是表证 1伤寒论中温病提纲无“恶寒”。 “太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”,38,2将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”没有根据。 太阳病提纲和温病提纲的矛
11、盾源于张仲景对温病没有深刻的认识。,39,3温病的病因是温热之邪 温邪无收引、凝滞之性,不会束缚肌表,郁遏卫气,故不会恶寒。 温病的感邪途径为从口鼻而入,不经过肌表,所以也无表证的可能。,40,叶天士说:“温邪上受,首先犯肺。” 温病条辨上焦篇第二条:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。,41,4温热论中的“卫”不是表证 温病的卫、气、营、血,实为气分和血分两个层次,其中卫为气分的初期轻证,营为血分的初期轻证。卫,并不是表证。这可以从温热论中找到根据。,42,“肺主气属卫,心主血属营”。 “盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺。肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用
12、辛凉轻剂。”,43,辛凉轻剂(桑菊饮): 桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。 从组方来看,桑菊饮实为清热宣肺之剂。,44,“前言辛凉透风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。”显然入营应该是从气分传入,不可能从所谓的“卫分”赿过气分而到营分。,45,“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。” 明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”,而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。,46,在辨舌时叶天士又说“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。” 既然“气分”之邪未尽,治法怎么说成是“泄卫”
13、呢?,47,足见在叶天士的心目中,“卫”和“气”是一个概念,而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来,把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。,48,5温病条辨中的银翘散证也不是表证,49,上焦篇第四条:太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。,50,温病条辨中的第一个方是桂枝汤,也就是说治疗温病的第一个方是桂枝汤,而桂枝汤正是伤寒论中的第一个方,这引起了诸多医家的批评,所以吴鞠通在本书的“杂说”中以“本论起银翘散论”专门进行了辨解。,51,本论第一方用桂枝汤者,以初春余寒之气未消,虽
14、曰风温(系少阳之气),少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首,犹时文之引上文来脉也。本论方法之始,实始于银翘散。,52,吴鞠通的解释不得要领,让我更加明确了他对温病和伤寒的区别不太清楚。 但吴鞠通和张仲景一样,记录了他所见到的临床事实。就是有的温病患者初期可以有“恶寒”。,53,张仲景见到的是有的伤寒(广义)患者初起“不恶寒”。 吴鞠通见到的是有的温病患者初起“恶寒”。 这是临床事实,但是他们显然没有明白二者的区别和联系。,54,我认为,温病初期是肺热证,温病初期如果有“恶寒”,是肺热兼有表寒证,属于表里同病的范畴。“恶寒”并不是温病本身的固有表现。治疗应遵循伤寒论表里同
15、病时的先后缓急原则,并不一定都用桂枝汤。,55,恶寒重,表证为主,肺热不重,应先解表,可先用桂枝汤; 恶寒轻,肺热为主,应以清肺热为主,可用银翘散原方; 没有恶寒,只有肺热的表现,清肺热即可,用银翘散去掉荆芥、豆鼓。,56,银翘散方: 银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、牛蒡子、鲜芦根(煎汤)、芥穗、淡豆鼓 没有恶寒,用荆芥、豆鼓意义何在?,57,银翘散证是邪热在肺的轻证,比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证,比银翘散重的就是白虎汤证,这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。三方都是清热的,只是程度有轻重。 如果桑菊饮证、银翘散证是表证,就不能和白虎汤证相提并论了。,58,6温病初期的治法不是解表
16、,而是清解肺热。 赵绍琴教授认为,温病初起治法不可言辛凉解表,只能是辛凉清解。,59,在孟澍江教授主编,上海科学技术出版社1985年3月出版的温病学教材中我们也可以找到有关证据。,60,在“风温”病的“肺热发疹”时,治法是“宣肺泄热,凉营透疹”,方是银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表,所以去豆豉之解表,因肺热及营发红疹,故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒,以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证,荆芥亦可去之”(见第45页)。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂,,61,在“暑温”的“暑伤肺络”证,治法是“凉血解毒,清络宣肺”,方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热,且以宣降肺气。因无表证,故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”(见第68页)。,62