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1、,精品PPT实用可编辑,第七章 系统评价概述,病人：医生，用哪种方法能够帮助我成功、安全地戒烟呀？ 检索Medline，发现有上千篇临床试验，戒烟方法多样，仅研究尼古丁替代品的临床试验就有150篇，且结论不一致。 该选择哪一种药物治疗？,思考一,例：美国辉瑞公司生产的Champix是一种非尼古丁戒烟处方药，2006年获准在美上市。 近来有报告指出，该药可能引起抑郁、自杀等副作用。不久前，一份新研究报告则显示，这种药物还可能导致心脏疾病、视力受损等其他不良反应。为防止服用此药导致事故，美国联邦航空局已下令禁止飞行员和空管人员使用这种戒烟药。 新华网华盛顿2008年6月1日,早产儿因肺发育未成熟，
2、死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率都很高。对可能早产孕妇使用激素后能否减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫症的发生率？ 查找文献发现有7个高质量的随机对照实验，其中5个实验结果为阴性，2个实验结果为阳性，你将如何下结论？,思考二,常见问题,系统评价与单个随机对照试验究竟谁更好？ 单个RCT如果样本量足够大则不需SR 但可惜现实中大样本RCT太少，多数单位无条件做，SR可增大样本含量，更可行更现实 只要样本量大，质量高，都最可靠，但单个试验结论一般没有多个试验(SR)全面。,学习目标： 掌握系统评价的定义与作用；系统评价的步骤与方法；纳入研究的方法学质量评价方法；偏倚的来源及处理方法； 熟悉系统评价计划书的
3、撰写，熟悉cochrance系统评价的撰写步骤； 了解系统评价与meta分析的区别和联系,一、系统评价概述及相关概念,系统评价是一种临床研究方法,临床研究的精髓： 1、Ask a good question 提出一个重要而恰当的问题 2、Answer it reliably 寻找可靠的方法去回答这个问题,Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical apprais
4、al of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” -David Sackett等 2000,（一）系统评价,系统评价是一全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。,什么是系统评价？ 称Systematic
5、review (SR) 提出某一具体临床问题 全面收集全世界所有有关研究 对所有的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 提供尽可能减少偏倚的科学证据,为什么要进行系统评价/Meta-分析?,大规模RCT消耗人力, 财力和时间 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准) 系统评价使证据的使用更加方便,（二）Meta-分析,6
6、0年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。 1976年Glass首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。 80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析、二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍然使用“Meta分析”这一名称。,1. 广义：系统评价的一种类型 “A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results” -Evidence-Based Medicine -David S
7、ackett 用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。,2. 狭义：一种合成证据的方法 Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. The Cochrane Library Meta分析是一种统计分析方法，它将多个独立的临床研究结果合并成一个单独数字进行定量分析。 Meta分析可以是系统评价也可以不是系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta分析。,
8、目前系统评价与Meta-分析经常被混用，但系统评价不一定包括Meta-分析过程，而Meta-分析也不一定严格按照系统评价的方法进行。,系统评价,Meta分析,系统评价与Meta分析的区别,（三）文献综述,根据特定的目的和需要围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，以便读者在较短的时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。,系统评价（SR）与传统综述（narrative review;NR） 相同点 共同的目的 为某领域或专业提供大量、最新知识与信息。
9、共同的特点 均属于回顾性、观察性研究与评价，所以都可能存在系统偏倚与随机误差。 共同的选题要点 常选择某近年发展较大、存有较多争议的专题开展综述，作者需对收集到的资料进行归纳、整理并提出自己的意见。,不同点 NR存在的问题 作者对综述将阐述的观点常常有一定的倾向性，所以收集文献时多选或仅选与自己观点相同的文献； 缺乏统一的检索方法，难作到全面、广泛地收集文献； 筛选、评价文献时缺乏严格、统一的标准； 一般不对文献的真实性、可靠性等进行科学评价； 综合资料时，常常不考虑文献的质量好坏、样本含量大小、设计是否科学合理，都一视同仁地陈述其观点和结论； 对资料的综合评价往往是定性的，缺乏科学的定量指标
10、； 对所收集文献中存在的偏倚和错误常不进行评价与纠正。,SR的特点 评价范围相对较窄，但针对性很强； 需广泛、全面收集与该问题相关的所有文献； 用同一严格的科学标准对收集到的文献进行评估，删除不合格文献； 可对文献进行定量综合； 可相对较好地控制偏倚和错误； SR一般是以论著的形式发表。,NR与SR比较,（四）Cochrane系统评价,固定化格式是Cochrane系统评价的一个鲜明的特点。,Cochrane系统评价是Cochrane协作网协的评价人员按照Cochrane统一工作手册，在相应Cochrane评价小组的指导和帮助下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(The Coch
11、rane Library 光盘和因特网)上。,Cochrane 系统评价数据库被ISI 收录在包括新英格兰杂志（NEJM，IF=52.589）在内的全科和内科领域，位居该领域100 种杂志的第14 名，IF=4.654,2007 年杂志引证报告 （Journal Citation Reports，JCR）,Cochrane 系统评价与一般系统评价比较,二、目的,应对信息时代挑战 及时转化和应用研究成果 提高统计效率,每年约200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，并按6.7%的年增长率在增长。 一个临床内科医生需每天不间断阅读19篇本专业文献，才能基本掌握本学科新进展、新研究结果。你
12、该怎么办？ 系统评价采用严格的选择、评价方法，将真实、可靠而有临床应用价值的信息进行合成，为各层次的决策者提供科学依据。,应对信息时代挑战,及时转化和应用研究成果,将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于临床实践和决策。 采用Meta-分析回顾性分析关于“静脉链激酶治疗急性心肌梗塞”疗效，1973年，8个RCTs（n=2432）Meta-分析表明，静脉链激酶治疗能有效降低急性心肌梗塞的病死率；1978年，25个RCTs （n=34542）结论相同。直到1987年才在传统综述和教材中推荐常规使用。可见，该方法在临床的应用被延迟整整14年
13、。,提高统计效能,目前临床研究数量多，研究间质量差异较大，且多为小样本研究，但多个试验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值的研究结果。 将多个研究结果用系统评价方法进行合并，相当于扩大了样本含量，提高了统计效能，得出的结果更为可靠。,系统评价的作用,对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据； 增大样本含量，提高统计检验效能，得出更为可靠的结论； 评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论； 发现某些单个研究未阐明的问题； 避免重复研究； 使证据的使用更加方便 及时转化和应用研究成果,1.对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据 循证医学中的证据，按质量和可靠程度可分
14、为五级（可靠性依次降低）：一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。 在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。,2. 增大样本含量，减少各种偏倚和随机误差，提高统计检验效能。 大规模RCT消耗人力, 财力和时间 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量 高质量的
15、Meta分析与高质量的大样本多中心临床实验一样被认为质量最高的证据级别。,3. 评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论。 4. 发现某些单个研究未阐明的问题。 5. 避免重复研究 对以往的研究进行系统评价/meta-分析，可以发现某些问题已有结论，不必进行重复研究。,6.使证据的使用更加方便信息爆炸时代：每年有200多万篇有关生物医学的文献发表在2万多种杂志上。临床医生需要系统评价/meta-分析有效地整合已有的信息，从而为合理的决策提供依据。,7.及时转化和应用研究成果 将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应
16、用于临床实践和决策。,三、系统评价的步骤与方法,SR（基于RCTs）作为最高级别的证据，其方法本身必须正确，否则必然影响真实性和可靠性。因此，必须遵循规范、正确的方法进行研究。,1. 选题,选题和立题的基本原则 必要性：具有研究价值 实用性：解决临床问题 科学性：符合客观规律 可行性：具备相关条件 创新性：不要重复他人的工作,Key points about identifying and commissioning reviews, To avoid unnecessary duplication of effort, new systematic reviews should not be commissioned without a thorough search for published or ongoing systematic reviews. The search for completed or ongoing reviews should cover key
