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1、南通大学医学院 毕业实习记载表 （实习时间：年月年月） 实习医院: 专业及专业方向： 年级： 学号： 姓名： 归 档 材 料 妥 善 保 存 填 写 说 明 1、此表是实习生实习检查、考核的重要组成部分，由实习生本 人填写，带教老师签字认可。 2、实习生和带教老师对填写内容的真实性负责，不得弄虚作假， 一经发现弄虚作假者，相关科室实习按不合格论处。 3、每轮实习结束由各实习大组长收齐后统一交医务科（处）或 科（医）教科。 4、此表于实习结束后由实习医院寄送医学院临床实习办公室， 并归入学生学籍档案保存。 实习时间：自年月日至年月日止 科目 起迄 时间 考勤累计 全勤 科室负责老 师签名 病假事
2、假旷课迟到早退 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4
3、5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2 3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ： 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方 操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签
4、字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4 5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2 3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ：
5、 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方 操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ：
6、 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4 5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2 3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ： 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方 操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载：
7、序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4 5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2
8、3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ： 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方 操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院
9、号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4 5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2 3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ： 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方
10、操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1
11、2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4 5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2 3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ： 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方 操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5
12、6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4 5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2 3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实
13、 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ： 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方 操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8
14、9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注 1 2 3 4 5 参加病例讨论情况： 序号教师姓名病例讨论内容时间备注 1 2 3 4 5 实习带教老师认可后签字（章） ： 实习鉴定表 科别 实 习 起 止 日期 年月日至年月日 自 我 鉴 定 科 室 评 语 （优、良、中、差） ： 病历和 病程录 工作 态度 回答 问题 规章 制度 医嘱 处方 操作 学习 态度 政治思 想和工 作作风 其他 指导教师签名： 综
15、 合 评 定：科室主任签名： 备 注： 实习科室：起止时间： 大病史及门诊病历完成记载： 序号患者姓名住院号（门诊病历号）诊断完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 诊疗技能完成记载： 序号诊疗技能项目名称患者姓名住院号（门诊病历号）承担角色完成时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 实习带教老师认可后签字（章） ： 参加（副）主任医师查房情况： 序号教师姓名查房内容时间备注 1 2 3 4 5 参加科室（病区）讲座情况： 序号教师姓名讲座内容时间备注
