一例肺栓塞患者的护理查房ppt课件

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1、一例肺栓塞患者的护理查房,目录,识拓展,01,疾病介绍,一、定义,肺栓塞(pulmonaryembolism, PE)是各种栓子(血栓、脂肪、羊水和空气)阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征。 肺血栓栓塞症( pulmonarythromboembolism,PTE)是肺栓塞的最常见类型,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。,一、定义,肺动脉发生栓塞后,如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(plmonaryinaction, PIl)。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT), PTE与DV

2、T是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症。,二、病因,一、由来源于上下腔静脉或右心腔的血栓引起。 近年来由于留置导管和静脉内化疗的增加,使 得来源于上腔静脉的血栓较以前增多。,二、病因,二、危险因素:任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮 损伤和血液高凝状态的因素,都可以使DVT和PTE发生的危险 性增高。 1.原发性因素:主要由遗传变异引起,包括v因子突变、蛋白C缺乏、蛋白s缺乏和抗凝血酶缺乏等,以40岁以下的年轻病人无明显诱因反复发生DVT和PTE为特征。,二、病因,2.继发性因素:是指后天获得的易发生DVT和PTE的病理生理改变、医源性因素及病人自身因素,如创

3、伤和(或)骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、外科手术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等,这些因素可单独存在,也可同时存在并发挥协同作用。其中高龄是独立的危险因素。,二、发病机制,发病机制:外周静脉血栓形成后,一旦血栓脱落,即可随静脉血流移行至肺动脉内,形成PTE 。急性肺栓塞发生后,由于血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体液因素的作用,可以导致一系列循环和呼吸功能的改变。,二、发病机制,(1)血流动力学改变: 肺动脉压升高:肺血管阻塞后,机械阻塞及由此诱发的血管收缩可使肺血管阻力增加、肺动脉压升高。

4、右心功能不全:由于肺动脉压升高导致右心室后负荷增加所致。 低血压休克:由于右心功能不全、右心室压力升高使室间隔左移,导致左心室充盈减少、心排血量下降所致。 右心室心肌缺血:是PE急性期的重要病理生理改变,由于主动脉内低血压和右心室压力升高,使冠状动脉灌注压降低,导致心肌尤其是右心室心肌处于低灌注状态,同时右心室后负荷增加使右心室耗氧量增加,两者相互作用导致心肌损害,进一步可形成恶 性循环,最终导致死亡。,二、发病机制,(2)呼吸功能不全 (3)肺梗死 (4)慢性血栓栓塞性肺动脉高压,三、临床表现-症状,1.临床特点包括症状缺乏特异性和症状多样性,可以为无症状、隐匿到血流动力学不稳定甚至猝死。,

5、2.常见症状: (1)不明原因的呼吸困难:多于栓塞后即刻出现,尤在活动后明显,为PTE最常见的症状。 (2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。 (3)晕厥:可为PTE的唯一或首发症状。 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感:由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致。 (5)咯血:常为小量咯血,大咯血少见。急性PTE时,咯血主要反映局部肺泡的血性渗出. 并不意味病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征。 (6)咳嗽:早期为干咳或伴有少量白痰。,三、临床表现-症状,三、临床表现-体征,(1)呼吸系统体征:呼吸急促、发绀;肺部哮鸣音和(或)细湿哕音。 (2)循环系统体征:心率加快,严重时可出现

6、血压下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动; 肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。 (3)发热:多为低热,少数病人体温可达38以上。,三、临床表现-深静脉血栓的变现,深静脉血栓的表现 :如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成,可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,(1)急性肺血栓栓塞症: 高危(大面积) PTE (massive PTE ):以休克和低血压为主要表现,收缩压 40mmHg,持续15分钟以上。 中危(次大面积) PTE ( non-massive PTE):未出现休克和低血压但存在右心功能不全和(或)心肌损伤。 低危(非大面积) P

7、TE :血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤,病死率1%。 (2)慢性血栓栓塞性肺动脉高压:常表现为呼吸困难、乏力、运动耐力下降,后期出现右心衰竭的临床表现。,三、临床表现-临床分型,四、实验室及其他检查,1.实验室检查:血浆D-二聚体测定作为初步筛选指标。 2.心电图与超声心动图:大部分病人出现非特异性心电图异常,窦性心动过速最为常见。 3.下肢静脉检查。 4.影像学检查:肺动脉CTA、X线胸片、螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振成像或肺动脉造影。,五、治疗要点,1、一般处理 : 对高度疑诊或确诊PTE的病人,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的

8、变化。 病人应卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以免促进深静脉血栓脱落。必要时可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗。,五、治疗要点,2、呼吸循环支持: 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧。 对于出现右心功能不全且血压下降者,可使用多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等。,五、治疗要点,3、抗凝治疗:抗凝能够有效预防血栓再形成和复发,为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件,是PTE和DVT的基本治疗方法。常用药物包括肝素和华法林,当临床疑诊PTE时即可开始使用肝素进行抗凝治疗。 肝素:普通肝素和低分子肝素。 磺达肝癸钠 华法林 新型抗凝药物:如阿加曲班、达比加群酯、利伐沙班和阿派沙班。,五、治疗要点

9、,4、溶栓治疗。 5、肺动脉导管碎解和抽吸血栓。 6、肺动脉血栓摘除术:风险大,死亡率高。,02,病历介绍,病例介绍,姓名:杨* 性别:女 年龄:76岁 住院号:1234567 入院时间:2020-05-07 11:44 医保:城乡居民医保 诊断: 肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、I型呼 吸衰竭,胸痛伴胸闷10天,加重1天,患者因“胸痛伴胸闷10天,加重1天”诊断为:肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、型呼吸衰竭,于2020年5月7日11:44入住我院ICU,入院后予阿替普酶溶栓,肝素抗凝,镇静,稳定斑块,抗休克,无创呼吸机辅助通气,维持内环境稳定,保护重要脏器功能等综合处理。患者生命体征及气

10、喘等症状较前好转,05-12经我科会诊后转入。,主诉,否认传染病史。否认手术外伤史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。,病例介绍,入区评估,Braden 15分 生活自理能力评分60分 疼痛评分3分,跌倒/坠床 4分(年龄70岁,乏力,需协助如厕,利尿降压药) Padua评分 7分(年龄70岁,卧床3天,肺栓塞3分),平车推入病房,神志清晰,Spo2 98%,。,T 36.5,带入右颈部CVC一根,平皮肤刻度13cm,导尿管一根,紫色瘀斑范围右前臂27*11cm, 左前臂12*5cm,体格检查,双侧呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心律齐,无杂音,四肢活动自如,双下肢无水肿,神志清楚,口唇无发绀,

11、2020-05-07,2020-05-09,02,2020-05-11,2020-05-12,02,实验室检查,05-12,予呋塞米、螺内酯bid口服。 拔除CVC、导尿管。,05-13,遵医嘱予患者下病重,吸氧,心电监测,血糖监测空腹+三餐后2h。 予异甘草酸镁qd,头孢他啶q8h,兰索拉唑qd静滴,厄贝沙坦片、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片qd口服,依诺肝素钠注射液4000iuq12h皮下注射治疗。 记24h出入量,卧床休息,低盐低脂糖尿病饮食。,5-15,氯化钾注射液30ml分次口服。 氯化钾缓释片tid口服。 利伐沙班片qd口服。,05-18,停病重、心电监测。,乳果糖口服tid。,

12、05-16,03,护理诊断与护理措施,1、潜在并发症:脑出血、猝死、再栓塞 。(05-12) 2、气体交换受损:与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。(05-12) 3、疼痛:胸痛,与肺部栓子引起局部血管腔堵塞,组织缺血、缺氧有关。(05-12) 4、有导管相关性血流感染的可能。(05-12) 5、营养失调:低于机体需要量 与患者进食少、消耗过多有关。(白蛋白32.3g/L)(05-12) 6、活动无耐力:与患者心功能不全有关。(05-12) 7、有受伤的风险:与患者高龄有关。(05-12),8、有皮肤完整性受损的风险:与患者卧床休息、制动有关。(05-12) 9、知识缺乏:缺乏肺栓塞相关知

13、识。(05-12) 10、水电解质紊乱:与患者使用利尿剂有关。05-15),1、潜在并发症:脑出血、猝死、再栓塞 。(05-12) 护理目标:患者住院期间未发生上述并发症。 1、指导患者绝对卧床休息,不可过度屈曲下肢,以免栓子脱落,造成再栓塞。 2、观察病情:严密监测血压、心率、末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。准确记录24h出入量,维持患者水、电解质平衡。 3、避免腹压增加的因素,保持大便通畅,避免用力以免腹压增大,造成血栓脱落。 4、遵医嘱予患者抗凝治疗并观察疗效。 护理评价:患者未发生上述并发症(5-20)。,2、 气体交换受损:与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调 有关 (05-12)

14、 护理目标:患者咳嗽胸闷气喘症状缓解。 1、指导患者绝对卧床休息,严密观察患者病情变化。 2、遵医嘱予患者吸氧,氧流量2-3l/min。 3、监测病人的呼吸状态:监测病人的呼吸频率及节律,血氧饱和度,血气分析等情况。 4、遵医嘱予患者使用抗生素、支气管舒张剂、祛痰药、予患者雾化吸入,及时观察疗效及副作用。 5、予患者半卧位休息,利于呼吸;指导患者有效咳嗽咳痰,协助患者翻身拍背。 护理评价:5月17号患者诉胸闷气喘症状较前好转,无咳嗽咳痰。,3、疼痛:胸痛,与肺部栓子引起局部血管腔堵塞,组织缺血、缺氧有关。(05-12 ) 护理目标:患者3天内疼痛评分由5分降为2分。 1、向患者解释疼痛的原因。

15、 2、提供安静舒适的环境。 3、予患者心理疏导:指导患者放松心情,与患者聊天,给予关爱。 4、遵医嘱予止疼药应用,并观察用药后反应。 护理评价:5月17号患者未再诉明显胸痛,疼痛评分0分。,4、有导管相关性血流感染的可能。(05-12) 护理目标:保证患者住院期间未发生导管相关性血流感染。 护理措施:1、固定妥善引流管,贴膜松动、卷边、渗液时 及时更换。 2、观察引流管的颜色、性质及量,每班交接时,仔细交接引流管的刻度,有无向外滑脱 3、加强对患者及家属的健康宣教,使其了解管道的重要性。 护理评价:患者于5月13号拔除深静脉置管、导尿管,未发生导管相关性血流感染。,5.营养失调:低于机体需要量 与患者进食少、消耗过多有关。(白蛋白32.3g/L)(05-12) 护理目标:患者一周内营养状况得到改善。 护理措施: 1. 指导患者进食高蛋白,高维生素,低盐低脂,清淡易消化的食物,避免进食富含丰富维生素K的食物。 2.告知患者及家属增强营养的目的性及重要性。 3. 指导患者用软毛牙刷每日清洁口腔,保持口腔无异味,以增进食欲。 4.定期监测患者体重及实验室检查结果。 护理评价:患者一周内营养状况得到改善

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