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1、第二十三章,周围血管疾病病人的护理,第 三 节 深 静 脉 血 栓 形 成,掌握 深静脉血栓形成的护理 深静脉血栓的病因及临床表现 熟悉 深静脉血栓的治疗原则 了解 深静脉血栓的病理,学习目标,深静脉血栓（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。,（一）定义,1.浅静脉：下肢浅静脉有大隐、小隐静脉及其分支。 2.深静脉：胫前、胫后和腓静脉腘静脉股静脉髂外静脉髂总静脉。,（一）定义,19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤
2、和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。 血液高凝状态是最重要的因素。,（二）病因,常见于肢体制动、长 期卧床、手术病人。,静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。,1. 静脉血流滞缓,左下肢深静脉血栓形成高于右侧，由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍。,1. 静脉血流滞缓,右髂总动脉,完整的静脉内膜是防止深静脉血栓形成的前提。 静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致血小板粘附，并进一步发生聚集和释放反应，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血栓。,2. 静脉壁损伤,常见于妊娠
3、、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因。,3. 血液高凝状态,典型的血栓包括： 头部为白血栓， 颈部为混合型血栓， 尾部为红血栓。,（三）病理,（三） 病 理,1、上肢深静脉血栓 腋静脉血栓：前臂和手部肿胀，胀痛。 腋锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀。 2、上、下腔静脉血栓 上腔静脉血栓：上肢肿胀、面颈眼睑水肿、 胸壁浅静脉扩张。 下腔静脉血栓：双下肢深静脉回流障碍， 躯干浅静脉扩张。,（四）临床表现,（四）临床表现,3、下肢静脉血栓 形成，最常见。,下肢静脉血栓分型,中央型即髂股静脉血栓： 周围型： 混合型：,全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三
4、角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温升高。,突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，HOMAMS征阳性。,上述症状均有，主要表现全下肢明显肿胀，剧痛，苍白（股白肿）和压痛。进一步发展，造成动脉痉挛，动脉搏动消失，皮温降低呈青紫色（股青肿），出现水疱。,下肢静脉血栓分型,股青肿与股白肿,患者 男 78岁，因左下肢肿胀14小时，并逐渐加重入院，患肢灼痛，皮温高，皮肤呈现大理石斑。患者自述一年前患有右下肢深静脉血栓，平时好打牌，饮水少。 患者 女 29岁，因剖宫产术后35天，左下肢肿胀伴疼痛20天入院，患肢皮温低，行走时症状加重。,案 例,彩色多普勒超声检查 目前临
5、床诊断 DVT 的首选检查，准确率高，可准确诊断出下肢 DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。 静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。静脉直接显像，判断有无血栓及血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。 放射核素造影（ECT） 对下肢早期DVT及肺栓塞诊断很有价值。,（五）辅助检查,非手术疗法 （1）一般处理 （2）溶栓疗法 （3）抗凝疗法 （4）祛聚疗法,卧床休息，急性期患肢制动并给予抬高20-30cm，适当使用利尿剂，禁止按摩热敷。 病情允许可穿弹力袜或弹力绷带后起床活动。,适用于病程不超过72小时者，常用的药物有尿激酶、重组链激酶、组织纤
6、溶酶原激活剂。一般采用静脉滴注或血管内直接泵入。,常见药物有肝素、低分子肝素，香豆素类如华法林等。预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。,右旋糖酐，阿司匹林和丹参等能扩充血容量稀释血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作为辅助疗法。,（六）治疗,最常用于髂股静脉血栓，病程不超过48小时。 目前多采用以下手术方法： 1、下腔静脉滤器置入术：临床最常用 2、静脉溶栓术 3、股血管切开取栓术,手术疗法,在DSA下行下腔静脉滤器植入术,手术疗法,滤 网,手术疗法,超声引导下腘静脉置管溶栓,手术疗法,Forgarty球囊取栓导管,国际标志通用颜色分别：2F紫色，3F绿色，4F红色， 5F白色，6F蓝色，
7、7F黄色 球囊容积充盈量分别为：0.1ml，0.2ml，0.75ml， 1.5ml，2.0ml，2.5ml,手术疗法,疼痛 ： 与下肢静脉血栓形成致血流不畅有关 知识缺乏 ： 缺乏预防本病发生的知识 自理缺陷 ：与急性期需绝对卧床休息有关 潜在并发症 ：出血 、肺动脉栓塞,（七）护理诊断,（八）护理措施,非手术 治疗的 护理,介入治疗 的护理,手术治疗 的护理,1、休息与缓解疼痛：急型期绝对卧床10-14天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩肢体；抬高患肢20-30厘米，必要时遵医嘱给予镇痛药 2、病情观察：密切观察疼痛的部位、 程度、 动脉搏动、温度、色泽、感觉，每日测量周径并记录。,非手
8、术治疗的护理,3、饮食护理：进食低脂，富含纤维素的食物，以保持大便通畅 4、加强基础护理和生活护理，满足生理需求，同时给予心理支持,非手术治疗的护理,5、并发症的预防和护理 (1)预防出血 检查凝血时间、凝血酶原时间， 观察有无出血倾向。,非手术治疗的护理,(2) 预防栓塞 肺动脉栓塞：观察病人是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咳血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。 处理：一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救,尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。,非手术治疗的护理,、需密切关注穿刺点出血情况，穿刺点需加压
9、包 扎，患者术后需保持下肢伸直位小时。 2、密切监测生命体征，嘱病人多饮水，以利于造影剂排出。 3、患者术后需抬高下肢20cm以及使用弹力袜以预防下肢肿胀。 4、协助患者做好基础护理和生活护理。 5、遵医嘱使用抗凝药物预防血栓再次形成。并定期复查血凝常规和血常规。,介入治疗护理,（1）体位与活动：术后抬高患肢，逐渐增加活动量，促进深静脉再通和侧肢循环建立 （2）病情观察： A、血管通畅度：取栓术后观察患肢远端皮肤的 温度、色泽、感觉和脉搏强度 B、观察伤口有无出血、渗血 C、观察生命体征变化,手术治疗护理,（3）用药护理：遵医嘱使用抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等药物对症处理，其中使用抗凝药最严重的
10、并发症是出血。 预防出血： 观察抗凝状况 观察出血倾向 紧急出血处理,肝素：起效快，可维持36小时，维持凝血时间超过正常值的2倍为宜。 PT不应超过对照的1.3-1.5倍。,观察有无全身性出血倾向和切口渗血，做好各种指标的记录。,立即停药，遵医嘱给予拮抗剂。如鱼精蛋白对抗肝素，ViTK对抗华法林。必要时输新鲜血,香豆素类药物：用药后小时才开始起效，半衰期长，停药后天药物作用才消失，因此用药期间每日监测PT。,手术治疗护理,1、戒烟 2、饮食：低脂、高纤维素饮食。保持大便通畅。多饮水，促进循环，增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。 3、适当运动，促进静脉回流：长期卧床和制动的病人应指导家
11、属加强病人的四肢主动或被动，膝下垫软枕，避免过度屈髋和用过紧的腰带、紧身衣物而影响静脉回流。,（九）健康教育,4、用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况，定期复查血常规和凝血象。 5、保护静脉：长期输液应避免在同一部位反复穿刺。 6、及时就诊:若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张等应及时就诊。,（九）健康教育,一、深静脉血栓形成的定义 二、深静脉血栓的病因、病理 三、深静脉血栓的临床表现 四、深静脉血栓的治疗原则 五、深静脉血栓的护理,小 结,患者，男，42岁，双下肢静脉曲张术后10余天突发胸痛咳嗽，咳血1天，查体，神清，痛苦面容，双肺肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心肺腹部未及特殊阳性体征，双下肢无明显肿胀，门诊心电图胸片检查未见明显异常；患者既往无慢性咳嗽咳痰病史，患者昨天曾长时间坐立打麻将（从早晨10时至晚上12时）。 请问该患者可能的诊断是什么？下一步如何处理？,（十）思考题,谢 谢 ！,
