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学生入学健康档案表 家长朋友： 本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质、特定疾病学 生的安全成长，需要建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，望家长 朋友积极配合，与学校一起共同关心下一代健康成长。 姓名：父亲姓名：手机号码 ： 性别：母亲姓名：手机号码 ： 学生 基本 资料 民族：家庭住址： 一、您孩子的身体状况如何？请在下面（）内打。 健康（）重大疾病（）特定疾病（） 二、您的孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在（ ）内打。 心脏病（）癫痫（）贫血（）精神性疾病（ ）结核病（）麻疹（）肾病（） 脑炎（） 白血病（）哮喘（） 其它（请注明疾病名称）： 您孩子的疾病目前状况：治疗中（）已痊愈（） 学生 健康 情况 过敏的药物或食物名称： 1、上述资料据实填写（学校为每个孩子保密），并请家长签 字。 2、无论学生有无特异体质或特定疾病均请将此表交回。 说 明 3、家长未告知学校学生有特异体质或特殊疾病、学校教育教 学行为并无不当的情况下发生伤亡事故，校方不承担责任。 家长签字：日期：年月日 学校：班级：
