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1、1,DRGs支付制度下內部管控與統計分析,資料來源 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會2006-11-09 & 16,2,大 綱,Tw-DRGs分類架構及原則 Tw-DRGs支付原則 醫院因應 實例分享,3,NHI （QIO）,Physician,Coder,Surveillance,Assistance,Review,Quality Documentation,4,Tw-DRGs分類架構及原則,5,Pre-MDC,Transplantation Heart （ DRG1030110302 ） Liver （ DRG4800148002 ） Lung （ DRG49501
2、49502 ） Bone marrow （ DRG4810148102 ） 不包括 Kidney transplant Tracheostomy （DRG 4820148302）,MDC 11 DRG 3020130202,6,MDC 0123,MDC01-23(依照器官及系統的不同來分類) 每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複 部分MDC12及13主診斷重複之外，導致無法以主診斷碼區分出來,要查看性別來判斷 (男性-MDC12,女性-MDC13 ) MDC05某些DRG須判斷主次診斷,7,MDC 24、25,MDC24、25 判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC0123重複。 例如主診
3、斷800.00會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規則，若不符合才去判斷後面的規則，最後落在MDC01。,8,Pre-MDC V.S DRG,Tw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優先 惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權重高者申報。,9,425.4 Cardiomyopathy 428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 H
4、eart transplantation 39.61 Cardiopulmonary bypass 31.1 Tracheostomy,注意：同時符合二個以上DRG規範時,認定順序為有OR procedure，且手術與主診相關之DRG為第一優先，手術與主診不相關之DRG為第二優先，故同一項下有二個以上DRG落點時，以權重高低認定順序。,Pre- MDC DRG 10301 Heart transplant with CC,10,MDC之認定順序,內科系以主診斷為主。 外科系 Operating room procedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。 所謂Operating ro
5、om procedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。 多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規範時，以權重高低為認定順序。,11,住院醫療服務點數清單格式異動,住院醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明（96.01起適用） (檔案名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes) 項次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明 = = 22-1 TW-DRGs碼 X(05) 依公告之TW-DRGs碼申報,中央健康保險局公告 發布日期：95.09.21健保醫字第0950060174號,12,Tw-DRGs支付原則,第三版Tw-DRG支付原則草案(95.05.30協議會
6、議版本)（95.07.17更新 ),13,不適用Tw-DRGs支付標準-1,主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以YYY表示。 MDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以XXX表示。 主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3) ，DRG代碼以ZZZ表示。 行政院衛生署公告之罕見疾病案件。 住院日超過30日之個案。,14,不適用Tw-DRGs支付標準-2,排除職災案件(部份負擔006) 排除精神科強制住院(病患來源為S) 各項試辦計劃 乳癌試辦計劃-案件分類4 (9
7、0.11起試辦) 慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M (92.10起試辦) 肺結核試辦計劃-給付類別F (90.11起試辦) 呼吸器試辦計劃 安寧試辦計劃-給付類別A (89.07起試辦) 週產期試辦計劃,15,相對權重(Relative Weight，RW),計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數。 計算資料基本診療點數經以地區醫院標準校正。 Tw-DRG之RW由健保局統一計算後公告。 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數，計算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計算；97年使用之RW於96年底，以95年資料重新計算),16,標準給付額 ( Stand
8、ardized Payment Rate，SPR),計算公式：全國合計點數/全國總權重，並經調整之給付值。 實施前後總點數中平原則及超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則計算之標準給付點數。 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式),17,點數上限臨界點,各Tw-DRG之上限臨界點：為Tw-DRG支付點數+固定停損額，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%。 固定停損額：以實施前後總點數中平原則及超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則為原則計算。,18,點數下限臨界點,各Tw-DRG之下限
9、臨界點：以該Tw-DRG醫療點數之2.5百分位值訂定。 各Tw-DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療，特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。,19,Tw-DRG支付點數計算原則-1,實際醫療點數低於下限臨界點者，應核實申報。 實際醫療點數在上、下限臨界點範圍內者，其計算公式為 Tw-DRG支付定額=RW SPR (1+醫事人力病房設施加成率+兒童加成率) (1+山地離島地區醫院加成率),20,Tw-DRG支付點數計算原則-2,自動出院或轉院個案，若其住院日數小於該Tw-DRG幾何平均住院日且實際醫療點數界於上下限臨界點範圍內者，依前述公式計算之Tw-D
10、RG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。 死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。,21,Tw-DRG支付點數計算原則-3,基本診療加成率： 醫學中心 8.5% ；區域醫院 7.1% ；地區教學醫院 3.9% 兒童加成率,山地離島地區醫院加成率：2%,22,歸戶,以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。 同一住院人次之各筆資料，取最後一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最後一筆資料中。 排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以後者 (DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。,23,DRGs支付草案,包含當
11、次住院、住院前七天內或出院後七天內與該次住院相關之各項診療費用。 特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用(住院前七天不含住院當日；出院七天含出院當日；由急診住院者，其急診費用皆含於該次住院費用中),24,Tw-DRG導入期間支付方式,Tw-DRG導入期間支付 FFS (1-AR) +Tw-DRG支付點數 AR (Adjusted Rate 調整率),25,各MDC導入時程,26,論病例計酬,病例組合（RW2）,單一支付點數,費用臨界點,A區,B區,C區,按單一支付點數支付,得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率,A區,B區,C區,費用界於上下限臨界點者： RWSPR(33,252)
12、 (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫院加成),費用下限臨界2.5%,核實申報,費用低於下限臨界 點者，核實申報,定額,Fee-for-Services,定額+marginal cost,超過部分*0.8,DRG支付點數+固定停損額 (52,426),27,A：RWSPR（18.56） 4.627033,252（10.0850.06）176,166 B： RWSPR（18.56）52,426 4.627033,252（10.0850.06）52,426228,592,28,醫院因應方式-內部,提昇病歷書寫品質 疾病分類人員專業化 運用電腦資訊系統輔助與協助DRG分類 加強院內各
13、臨床單位溝通及教育訓練 個案管理制度之建立，臨床路徑與醫療利用評估 臨床路徑應納入各類專業人員，包括疾病分類人員及資訊人員,29,醫院因應方式-對外,加強院所水平整合及垂直策略聯盟 採取品牌策略，增加廣告效益 發展重點醫療，減少競爭,30,應用醫療資訊系統於DRGs,一、DRG試算與正確歸戶 二、資源監控 三、行政與績效管理,31,病例組合檔案分析,32,資料分析,全院MDC、DRG分布 全院各部科及各醫師之MDC、DRG、CMI & Base rate分布 By MDC By DRG By Department By Doctor 同儕比較,33,報表研讀,總數、占率 重點管控：80/20原理 變異係數 深入了解變異的原因 (DRG組內差異小、組間差異大) 比較分析 成長量、盈虧比率 長期趨勢,34,35,實例分享,
