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特种设备安装改造维修告知单(注 1) 告知单编号(注 2): 施工单位(加盖公章): 设备名称 设备制造单位 全称 许可证 编号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别 (注3) 许可证 编号 许可证 有效期 联系人电 话 分别填固 定和移动 电话 传 真 地 址邮 编 使用单位全称 联系人电 话传 真 地 址邮 编 注 1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注 2: 告知单编号为 : 制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份(4 位) 。 注 3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书 复印件(加盖单位公章) 。