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1、1,控 制 儿 童 哮 喘 如 何 选 择 用 药,刘世英 北京儿童医院,2,通常治疗的部分是 冰山露出水面的山峰,慢性病的控制,哮喘控制情况如何?,3,GINA:2004年全球哮喘疾病负担报告,It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patie
2、nts is increasing worldwide.”,各年龄段、各种族的哮喘患者 总数达3亿人,4,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘发病率世界地图,5,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘病死率世界地图,36.7,6,学龄前儿童哮喘,同成年人及年龄较大的儿童相比,学龄前儿童有以下特点: 哮喘发病增长最快 喘息的发病最高 每周就医次数最高 住院率: 是年长儿童的3倍 是成年人的6倍,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,Year,每周新发生的哮喘病例,英国
3、 (per 100,000 of age group),04 years 514 years 15 years,National Asthma Campaign. Asthma J 2001;6(Suppl):314.,7,全球的 AIR 系列研究,AIR=Asthma Insight ; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002,良好控制,哮喘控制的自我评估:,完全控制,15,“我有哮喘,这是 生活的一部分”,“我孩子的哮喘 并不严重”,16,AIRE:欧洲达到GINA哮喘控制的患者仅5,Rabe e
4、t al. Eur Respir J 2000,仅有 5% 的患者 达到哮喘的控制,17,29,30,37,37,40,44,47,生命质量:活动严重受限,25,23,30,31,36,36,47,21,23,27,29,31,35,41,37,36,36,37,44,47,51,19,15,11,29,17,43,33,0,10,20,30,40,50,60,社会,活动,职业,选择,家务,生活 方式,日常 体力活动,睡眠,运动,日本,亚太地区,欧洲,美国,% of patients,Rabe KF, et al. JACI 2004. Neffen H, et al. PAHO 2005.,
5、18,发作次数高(住院、急诊),29,23,9,25,10,7,30,19,15,47,13,10,0,10,20,30,40,50,上年不定期急诊,上年急诊治疗,上年住院治疗,病人百分数%,Rabe KF, et al. JACI 2004. Neffen H, et al. PAHO 2005.,日本,亚太地区,欧洲,美国,19,哮喘导致频繁误工误学,36,26,43,17,49,25,53,30,0,10,20,30,40,50,60,过去一年中由于哮喘误学,病人%,Rabe KF, et al. JACI 2004. Neffen H, et al. PAHO 2005.,日本,亚太地
6、区,欧洲,美国,过去一年中由于哮喘误工,20,2.3%,2.6%,达到 GINA 目标,我们达到GINA的治疗目标了吗?,Neffen H, et al. PAHO 2005.,56%,54%,39%,52%,57%,47%,34%,69%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,日间症状,夜间憋醒,影响睡眠,住院,儿童,成人,21,在中国,哮喘制约了患者的正常生活,在一年中,因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而 误工的患者 58%,因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,
7、因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,22,结 论,哮喘患者和医师可能对哮喘的严重程度和疾病的影响估计不足 AIR系列研究的主要发现 5%的哮喘患者达到GINA的疾病控制目标 针对持续性哮喘患者的维持治疗不足 抗炎药物的使用不足 全球哮喘管理的现状与指南相比,仍有较大差距,23,我国儿童哮喘发病情况,1990年27市儿童哮喘患病率波动在0.09-2.6% 之间 2000年波动在0.52-3.34%之间 2000年我国儿童(0-14岁)哮喘的平均累积患病 率为1.97%,比1
8、990年上升了64.8% 北京人口1200万,0-14岁儿童占26%,按2%患病率计算约6.24万哮喘儿童,24,儿童哮喘的经济、社会影响,全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127,儿童1年内因病误学10天以上者,每年因哮喘发作花费1000元以上者,家长每年误工10天以上者,42.47%,62.27%,74.78%,%,25,哮喘对中国儿童的危害性,Asthma Insight and Reality in Asia Pacific, AIRIAP Executive Summary, 2001 GSK,在中国,过去一年中: 有71.8哮喘儿童需要急诊治疗
9、有60.5哮喘儿童因哮喘而误学 虽然,证据显示儿童的症状是非常严重的,但是有超过一半的接受调查的家长却说:“他们孩子哮喘症状控制得很好。”,26,我国儿童哮喘的诊断概况,2000年全国31省43个城市432500(0-14岁)儿童哮喘调查显示: 50%哮喘患儿在发病后3年才得到正确诊断 16.0%哮喘患儿既往从未诊断,27,中国哮喘儿童的用药情况,全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127,使用激素治疗,使用吸入激素治疗(ICS),83.32%,37.13%,%,6672例现患哮喘患儿,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson,
10、 Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,29,%,(Becker et al. JACI 2004:264-266),在7年期间,61例在运动时死亡的哮喘患者,%,使用控制药物情况*,是,否,未知,儿童哮喘致死性急性加重与用药史相关,5%,77%,18%,43%,7%,31%,16%,大多数患者考虑是 轻度间歇或轻度持续性哮喘,*控制药物:ICS或色苷酸钠,早期治疗与肺功能改善,FEV1的每年增长(%预计值),10,8,6,4,2,0,2,2-3,3-5,5,吸入激素前的哮喘患病时间 (年),Agertoft 132: 472-7,“总体而言,在所有我们回顾
11、的研究中, 丙酸氟替卡松是所有吸入型糖皮质类固醇激素 中对儿童生长发育影响最小的。” Soren Pedersen博士 GINA科学委员会成员,39,对于已使用中高剂量ICS 仍未能获得哮喘控制的患者 应该怎么办?,40,继续增加ICS剂量? 添加其他药物?,如何选择治疗策略,41,Pedersen 52(39): 134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利:弊比值,吸入激素疗效与副作用剂量效应曲线,42,糖皮质激素治疗的局限性,糖皮质激素(特别是吸入激素)不能抑制哮喘气道的所有炎症反应,主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。 一般情况下,肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程,减少其炎
12、性介质的产生,但较少影响中性粒细胞,甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。 大量研究表明,糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微,且在某些情况下白三烯的合成还有增加。 有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。 (Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737),43,哮喘病人的治疗方案,加吸入长效 2激动剂,如控制不好:,低剂量吸入激素,传统观点,2002年 GINA,哮喘长期治疗方案,吸入激素+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效2受体激动剂,吸入激素,GINA 2002年,45,吸入激素联合长效2激动剂
13、针对哮喘两大发病环节进行治疗,发挥协同作用,疗效更好,而激素用量减少,不会使2受体兴奋性下调。 吸入激素和长效2激动剂以同一装置吸入,药物可等比均匀地沉积于气道,更能发挥两者的协同作用,从而提高其药物疗效并可方便病人使用,提高用药依从性。,2002GINA推荐 ICS+LABA作为中重度哮喘的首选,46,优于单一激素治疗,“对于中度持续性哮喘的患儿,在ICS基础上添加另一种药物优于增加ICS剂量,而吸入长效2受体激动剂(LABA)是目前被研究最多的添加药物。” GINA 2005 (证据级别B),联合治疗,Yes,47,世界上第一个复方制剂产品-舒利迭,吸入长效2受体激动剂-沙美特罗,吸入激素
14、-丙酸氟替卡松,准纳器,48,舒利迭协同作用的临床疗效: 对肺功能的作用是叠加还是协同?,Kavuru et al. J Allergy Clin Immunol 2000,-30,-20,10,30,70,天数,0,和基础值比较清晨 PEF变化均值 (L/min),7,21,42,63,84,沙美特罗,安慰剂,50,40,20,0,-10,60,14,35,56,77,28,49,70,舒利迭(沙美特罗/氟替卡松) 50/100,FP 100,C = A + B 或 C A + B,?,C,B,A,49,L/min,天,舒利迭50/250微克每日两次,同时分别吸入氟替卡松250微克沙美特罗5
15、0微克,舒利迭50/250与同时分别吸入氟替卡松和沙美特罗平均清晨PEF值改变的比较,协同作用,使用舒利迭准纳器后, 药物可等比均匀地沉积在气道, 使得协同效果得到增强!,50,主要终点: 清晨呼气流量峰值(PEF),*差异: 12.9L/min p0.001,Bateman ATS 2005,呼气流量峰值(PEF) (L/min),周,开放期 双盲期,320,330,340,350,360,370,380,390,400,410,420,导入,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,沙美特罗/氟替卡松 50/250,51,儿童哮喘的发病率逐年增加 轻度儿童哮喘亦可有致死性发作 吸入糖皮质激素是目前最有效的儿