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1、疑难病例讨论会 -外科、产科,主讲人：周 莹 2016年10月19日,病例1 郭宝爱，女，67岁，平素体健。 患者1小时前因外伤伤及头、胸、腹部及四肢，当即疼痛不适，程度中等，无恶心、呕吐，无呕血、无咖啡色呕吐物；无发热、寒战；急诊来院。 体检：T35.2 P87次/分 R28次/分 Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左上腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。肝肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，震水音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。,辅助检查： CT示：蛛网膜下腔出血；脑内多发缺血梗塞
2、灶；右侧眼眶内侧壁、右侧鼻骨骨折；双肺间质性改变；提示脾破裂；双侧耻骨骨折；颈椎退行性变；左肱骨骨折； 彩超：脾周积液-脾破裂待排除。,1.脾破裂 2.蛛网膜下腔出血 3.左肱骨骨折 4.耻骨骨折 5.右侧眼眶内侧壁 6.右侧鼻骨骨折 7.脑内多发缺血梗塞灶 8.双肺间质性改变,入室后迅速给予综合心电监护、补液、输血、止血、预防并发症、维持内环境稳定、保护重要脏器功能等抢救治疗。 骨外科医师给予左上肢及左小腿石膏外固定。 神经外科医师给予清创缝合术。 普外科医师看过病人，建议继续保守治疗，注意观察生命体征变化，及时复查腹部彩超。 目前患者血氧饱和度维持在100%，心率85次/分左右，血压135
3、/69mmHg左右。,诊疗经过： 2016-10-15 20:00 范磊医师为患者行右侧锁骨下深静脉穿刺置管术 2016-10-15 20:40 请骨外科郝滨主治医师会诊，考虑符合骨盆骨折、左侧肱骨骨折、左侧胫腓骨骨折诊断，暂给予石膏外固定，病情允许后行左跟骨牵引术，注意观察生命体征变化，注意伤肢肿胀变化，警惕骨筋膜室综合征，完善骨盆三维CT、右手X片检查，病情稳定且伤肢肿胀消退后行手术治疗。,2016-10-15 22:20 神志清，精神欠佳，存在多发头皮裂伤并活动性出血、蛛网膜下腔出血，为协助诊治，请神经外科张树恒主治医师会诊，给予行清创缝合术，注意观察意识变化，及时复查颅脑CT。 201
4、6-10-16 02:00 患者病情危重，多发伤，出血多，血压在90/60mmHg，血常规示RBC 3.561012/L HGB 107g/L 凝血酶原时间:13.00S 凝血酶时间:12.3S 部分凝血酶原时间:22.10S，为纠正贫血，改善凝血功能，给予输注B型、RH+血浆200ml 浓红4u，于2016年10月15日，22：10开始，2016年10月16日，01：26输注完毕，输注过程顺利。,此处输入您的文本,此处输入您的文本,此处输入您的文本,此处输入您的文本,2016-10-18 07:00 患者神志清，精神不振，夜间睡眠差，感头疼明显，给予枸橼酸芬太尼泵入，鼻导管吸氧，SpO210
5、0%，心率99次/分，血压123/69mmHg。双肺呼吸音低，未闻及啰音；心音有力，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。 2016-10-19 07:00 患者病情较前好转，神志清，精神差，头痛减轻，疼痛可耐受，无胸闷、憋气，无头晕、心悸，鼻导管给氧，呼吸16次/分，SpO2100%，心率84次/分，血压126/70 mmhg，今晨体温36.5，头部弹力网帽包扎固定，无渗血，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，移动性浊音阴性。左上肢石膏外固定，指端感觉活动可，左下肢石膏外固定，趾端活动、感觉可，左下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动弱，余肢体活动
6、正常。,讨论问题,1.临床输血指征? 2.CVC护理? 3.神经外科系统观察要点? 4.石膏外固定护理观察及并发症处理? 5.左下肢水肿原因?,患者，女，32岁 ，既往体健；因胸闷、憋气、咳嗽、咳痰3天；于2016年10月15日入住我院呼吸内科。 体检： T 37.2、P 90次/分、R 23次/分、Bp141/83mmHg ，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次分，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 辅助检查：ECG示窦性心律。胸部示：双肺炎性病灶，建议治疗后复查。,于2016-10-15 17
7、:02 转入重症医学科。患者病情重，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次分左右，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。,目前诊断：1.双肺炎 2.产褥期 转入处理：入室后迅速给予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、改善心功能等药物治疗。密切观察病情变化，及时处理。,2016-10-16，12:00 赵将勇副主任医师联合郑云爱副主任医师查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋较前减轻，无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度95%左右，心率90次/分左右，血压110/70mmHg左右，双肺呼吸音低、粗，双肺可闻及大量湿啰音，心
8、音可，剑突下明显，律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，叩诊鼓音，双下肢无水肿。今复查D-二聚体测定 3.42ug/ml 提示高于正常，不能排除肺栓塞可能，必要时肺动脉造影检查，注意复查；超敏C反应蛋白:24.9 mg/L 肺炎支原体抗体IgM:阳性，肺炎衣原体抗体:阴性 肺炎支原体抗体IgG:阴性 提示肺炎支原体感染，给予加用阿奇霉素抗感染治疗，注意复查；血常规示：中度贫血，考虑患者产后恢复期，注意加强营养支持治疗，定时复查。,综上所述，患者目前诊断： 1、心力衰竭 2、肺炎支原体肺炎 3、产褥期 4、贫血 此病人胸闷、呼吸困难发病，剖宫产术后，不能排除肺栓塞可能，待患者生命体征稳定，可给予完
9、善肺动脉CTA检查，密切观察病情变化，及时处理。,2016-10-17，10:00 赵将勇副主任医师查房,分析病情指出:患者病情好转,神志清,精神可,饮食睡眠可,无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，今晨体温36.5，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。嘱继续给予抗感染、利尿改善循环等维持内环境稳定及保护重要脏器功能等治疗，鼓励患者咳嗽促进排痰，注意肢体活动，预防上静脉血栓形成。注意患者病情变化，及时处理。,2016-10-
10、17，14：00目前情况：患者病情好转，APACHE2分，神志清，精神可，饮食睡眠可，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，体温正常，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。,目前诊断：1、心力衰竭 2、肺炎支原体肺炎 3、产褥期 4、贫血 转呼吸内科继续治疗，转科目的及注意事项：转科后继续给予抗感染治疗，建议完善待完善肺动脉CTA检查。注意患者病情变化，及时处理。,讨论问题,1.下肢静脉血栓原因？ 2.患者产后几天易出现此种情
11、况？ 3.患者神志模糊原因？ 4.心衰诊断依据？出现肺炎的原因？ 5.产褥期的保养要点？如何对产妇进行正确宣教？出院后是否影响哺乳？,入院查体：T36.6，P56次分 R14次分 BP18986mmHg.老年女性，神志清，精神不振，痛苦貌，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，下腹腹肌稍紧，右下腹压痛无反跳痛，腹部未触及明显包块，肝区叩击痛。直肠指诊未见异常。,既往史：既往身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无结核，乙肝等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史等。,现病史：患者因腹部疼痛不适半月余，呈持续性钝痛，间断性加重，于2016.07.03 09:2
12、2门诊以不完全性肠梗阻入院。,患者林某，女，85岁，住院号：277323,7.3: X线：主动脉硬化；左心室轻度增大 CT：回盲部肠壁增厚伴回肠不全梗阻；肝脏多发囊肿 肠镜病理：直肠腺癌 B超：双下肢动脉广泛粥样硬化伴多发斑块形成，右侧髂前及足背动脉不完全闭塞不排除，左侧胫前及足背动脉缺血 实验室：K+ 3.2mmolL 7.11: B超：升主动脉增宽，节段性室壁运动异常，主动脉瓣轻度反流。 7.12血气分析：动脉血氧分压70mmHg K2.9mmol/L 红细胞外液剩余碱4.1mmol/L,术后检查结果示： 7.15CT：右侧大脑中动脉供血区脑梗死表现，双侧坠积性肺炎 大病理结果示：（右半结
13、肠）高中分化腺癌。 实验室： 7.15 部分凝血酶原时间44.4S D-二聚体测定2.55ugml 纤维蛋白原4.76g/L B型钠尿肽163.1ng1 血清肌红蛋白229.9ug/L 总蛋白46.9g/L Na132mmol/L 7.16 血气分析 K3.0mmol/L Na130mmol/L 7.25 部分凝血酶原时间41.6S 纤维蛋白原7.62g/L 7.28 血小板510 x109L Na 132mmolL 总蛋白61.2 g/L,01,03,04,完善检查，给予补钾营养对症治疗 07.14 08:00进入手术室在全麻下行结肠癌右半结肠根治性切除术.术毕转ICU治疗; 7.15 00
14、:45突发右侧肢体活动不灵，呼之不应，昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见活动，右侧病理征阳性,07:45完善头颅CT未见明显异常; 7.16.09:44复查CT并报危急值：右侧大脑中动脉供血区脑梗死，双肺坠积性肺炎。给予抗凝治疗。于术4转我科，腹腔引流管一条，持续胃肠减压，持续导尿。右侧肢体瘫痪，肌力0级，痰多。遵医嘱给予消炎、化痰、促清醒、抗凝及营养药物治疗。,01,03,04,7.21开始给予20%能全素鼻饲喂养; 7.27停腹腔引流管; 8.1出院。,1、患者发生脑梗塞后的护理及注意事项,此输入您的文本,此处输入您的文本,1、患者发生脑梗塞以后的护理及注意事项？ 2、患者术后的康复锻炼？ 3、坠积性肺炎护理？患者发生坠积性肺炎的原因？ 4、患者低钾血症原因？ 5、患者出现低氧血症的原因？ 6、纤维蛋白原上升的原因？ 7、患者突然出现脑梗死的原因？,THANK YOU,
