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1、康复评定,武汉大学医学院康复医学教研室 何世铭,定义：,Rehabilitation Evaluation Rehabilitation Assessment 用客观的量化的方法有效、准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后。,功能障碍,种类（视力残疾、听力语言残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾 ） 性质（神经、肌肉/中枢、外周） 部位、范围（单侧、双侧/上肢、下肢） 程度 （智力残疾级别/Barthel指数）,疾病,损害,失能,社会生活 能力,截肢 肌力 上下肢功能 感觉 语言 其它,步态 ADL 上下肢能力 作业能力 职业能力 其它,职业评价 环境改建评价 人际关系
2、评价,康复评定与临床诊断的区别,临床诊断着眼于疾病,康复评定重在功能 临床诊断是对疾病确定病名的过程,康复评定是判断功能障碍的过程 不同的疾病评定结果可能相同 相同的疾病评定的结果可能不同,例：桑兰,临床诊断：颈5-7开放性、粉碎性骨折，75%错位，颈5-7脊髓完全性损伤,康复评定：颈5-7脊髓受损导致截瘫，四肢运动、感觉功能严重障碍， 0级肌力，一级肢体残疾，需要终生康复，四肢功能不可能完全恢复，只能是一定程度的改善,损伤,康复评定的重要性,康复评定是康复医学的重要组成部分 康复医疗始于评定，止于评定 康复评定决定康复治疗 没有康复评定就没有康复医学,康复评定的目的,确定问题,拟定目标 了解
3、变化,确定效果 掌握进程,比较优劣 投资效益分析：康复计划中全社会效益投资10：1 2：1 预后评估：如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大多死亡。高于80者也不一定需要治疗多能自愈。4060者治疗意义最大。积极进行。 积累资料,康复医疗流程,评定,确定功能障碍情况,针对主要功能障碍进行针对性康复治疗,评定,了解功能改善情况，发现新的主要障碍,修正治疗方案，进一步康复治疗,评定,再修正方案，再治疗,评定,又修正方案，又治疗,评定,评定,桑兰康复过程,评定,四肢运动、感觉功能完全丧失，情绪乐观,运动疗法，防止废用性萎缩、关节僵硬,评定,心理功能障碍、感觉、运动功能障碍,心理治疗为主，
4、运动疗法为辅,评定,心理功能基本正常，上肢肌力低下，影响体位变换及转移,评定,自我导尿训练,评定,运动疗法，增强上肢肌力,评定,上肢肌力改善，小便控制障碍,康复评定的特点,重点突出 量化 专项性 单项与综合相结合,康复评定方法的基本要求,设定任何评定方案，必须要考虑下述要求： （一）可信性： 评定必需有明确的标准，术语有明确的定义，评定结果可靠。包括组内，组间的可信度。对同一对象，同一评定者，同上周或同一个月内连续评定多次。虽结果不能相同但相关系数0.9，定量资料有90的重复性。多人评定时，相关系数0.8。,（二）有效性： 评定记分应能有效 地区分功能有无障碍及轻重。 （三）灵敏度： 评定方法
5、要能充分反映病情的进步，鼓舞病人的信心，使康复计划取得病人和家属的支持。,（四）统一性： 原则上每个康复中心都可以设立自己的功能评定项目和量表。但为了能与其它单位比较，需要统一量表。但任何量表均需经过信度、效度、灵敏度的检验后方能推广。,康复评定类型（1）,内容较多，大体上可分为三个层次 单项评定 个体评定 全面评定,(一)单项评定：如运动、感觉功能、心理或语言功能等。包括肌张力评定、关节活动范围测定、肌力测定、上下肢功能评定、平衡协调功能评定、言语功能评定、心理功能评定及疼痛评定、电诊断等。,(二)个体评定： 主要是指个体日常生活能力。如ADL中的Barthel 指数、FIM（功能独立性）评
6、定等。 (三)全面评定： 包括个体的和社会功能状态评定。如PULSES量表。,初期评定 中期评定 末期评定,康复评定类型（2）,初期评定（初次评定）：,在制订康复计划和开始康复治疗前进行的第一次评定。目的是了解功能状况及障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟定康复目标和制订康复计划的依据。,中期评定：,在康复疗程中进行。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能改变情况，并分析其原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。,末期评定（结局评定）：,康复治疗结束时进行。评定总的功能状态，从而评价康复治疗的效果，提出今后重返家庭、社会或进一步康复处理的建议。,康复评定的实施,（一）全面性
7、与针对性结合，适当选择评定方案。 （二）选择适当的方式。询问、观察、填表、测难。 （三）进行长期评定。信访、电话访问、复诊、建立档案。,肌力测定:,肌力测定是指检测主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容，常与电诊断、肌电图和日常生活活动能力评定并用，诊断运动系统功能障碍的原因、程度并作为选择康复治疗方法和评价训练效果的基础。 目的: 评定NS、肌肉骨骼系统疾患 方法: 徒手肌力检查及器械检查,徒手肌力检查法,临床常用的手法检查及肌力分级法系K.W.Lovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变.此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作
8、的能力。由测试者用手施加阻力或助力。简易有效，被广泛应用。分级标准为6级分法，即05级。 特点：简便、实用、能表示出个人体格相对应的力量 缺点：定级粗、不能评价耐力、张力、易有主观误差,MMT ：Lovett分级法,1983年美国医学研究会在Lovett分级的基础上，根据运动幅度和施加阻力的程度，等进一步分级，制定了MRC分级方法。,测量注意事项: ,姿势 肢位固定、避免代偿动作 健侧对比 4、5级不易区分时的健侧对比。 肌力3级以上，阻力应连续施加 中枢神经系统病损不适用，当出现肌肉痉挛时不宜采用。 同步触诊、避免疲劳等情况。,器械肌力测试,在肌力较强（超过3级）时，可进一步较细致的定量评定
9、。 握力计，拉力计等等长肌力测定。 砂袋，哑铃等张肌力测定。 等速肌力测定等速肌力测定仪。,简单器械,等速肌力测试,用带电脑的Cybex型等速测力器进行。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良好手段。,优点（参数全面、精确、客观） 缺点（昂贵、3级以下不能测试）,肌张力评定,肌张力(muscle tone)是指肌肉静息状 态下的紧张度。检查时以触摸
10、肌肉的硬度 及伸屈肢体时感知的阻力作为判断依据。,肌张力增高：可分为以下两种 1.痉挛（spasm)在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称为折刀现象，为锥体束损害现象。 2.强直（rigidity)屈伸肢体时绐终阻力增加，又称铅管样强直，为锥体外损害现象。,肌张力低下：表现为迟缓性麻痹，见于周围神经病变、小脑病变等。,痉挛的评定,痉挛是由于上运动神经元或锥体束受损后引起牵张反射兴奋性增高，其结果导致骨骼肌张力增高，其特点为肌张力随牵张速度增加而升高。,手法快速PROM评定法,轻度做被动伸张运动时，在全关节活动范围的后1/4处才出现抵抗和阻力，检查者可以较容易地完成被检查部位的全
11、关节活动范围的运动。 中度做被动伸张运动时，在全关节活动范围的1/2处即出现抵抗和阻力，检查者必须克服一定的阻力才能完成全关节活动范围的运动。 重度做被动伸张运动时，在全关节活动范围的前1/4处即出现抵抗和阻力，由于严重的痉挛，检查者不能完成全关节活动范围的被动运动。 方法简单，实用，易行，但评级较粗糙。,痉挛的评定现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale， MAS）。,修订的改良Ashworth分级法(Modified Ashworth Scale
12、,MAS) MAS,驰缓性麻痹程度的评定,轻度 1肌紧张低下，关节固定时表现出主动肌与拮抗肌的同时收缩较弱。 2若将肢体放在可下垂的位置并放开时，肢体仅具有短暂的抗肢体重力的能力，随即落下。3肌力低下，但能完成功能性动作。,中度到重度降低 1肌紧张明显低下或消失。 2不能完成主动肌与拮抗肌的同时收缩。 3将肢体放在抗重力位并放开时，患肢迅速落下，不能维持规定肢位。 4稍有或无克服肢体重力而进行移动的能力。 5不能完成功能动作。,注意事项,肌腱的挛缩、关节的强直等都会影响肌张力的检查； 温暖的环境，合适的体位； 检查时应以不同速度和幅度来回活动，并比较两侧。,关节活动范围测定(ROM),关节活动
13、范围（Range of Motion.ROM）是指关节运动系统时所通过的运动弧（或转动的角度）,它是评定运动系统功能状态的重要手段。 关节活动范围测定是评定肌肉,骨骼,神经系统病损的基本步骤,是评定关节运动功能损害的范围与程度的指标之一。 主动运动范围（AROM） 被动运动范围（PROM） 关节活动范围异常的原因：粘连、疼痛、积液等。,主要目的： 确定是否有关节活动受限，发现影响关节活动的原因,受限的程度。确定合适的治疗目标及治疗方式，判断可能康复的程度,评价康复治疗的效果。,(一) 测量工具与测量方法,1、测量工具 (1)通用量角器（测角计） (2)指关节量角器 (3)其它：尺，带子，可展性
14、金属线。,方 盘 测 角 器,测 角 器,2、测量方式 (1) 180方式 解剖位就是开始0位。这一方式临床常用。 (2) 360在人体额状面与矢状面上发生的运动。,(二) 主要关节的测量方法,手部关节测量,(三) 注意事项,1.关节活动范围与年龄、性别、职业等因素有关，各正常值只是平均的近似值与健偶相应关节比较存在差异时应考虑为异常。但充分有35的误差。 2.关节要尽量充分暴露，固定好骨性标志点及测角的轴心。,3.先记录主动活动范围，后查被动活动范围。 4.避免在按摩运动及其它康复治疗后立即进行检查。 5.记录关节活动范围。必须写明起、止度数，不可只记录活动度数，因活动度数常不能说明关节的功
15、能状态。,上下肢功能评定,上肢功能评定 上肢尤其是手的功能是相当精细和复杂的。手的运动灵活性、稳定性、整体功能、感觉功能等采用Carroll的上肢功能试验。,由美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll D 研究提出，共有33项 ，分为- 七类，-类主要检查抓握，- 检查协调和整个上肢的功能。,（一）检查方法 （见表）,（二）评分标准 0分全部不能完成 1分只能完成一部分 2分能完成但动作慢或笨拙 3分能正确地完成,（三）功能级的确定 1级 微弱 025 2级 很差 2625 3级 差 5175 4级 部分 7689 5级 完全 9098 6级 最大 99（利手）96（非利手） 由33项 每项分
16、值所得 另外，日本金子翼先生设计的手及上肢功能检查法是检查10项动作，每项满分10分。其原理与上基本相同，因国内可买到该法的手功能评定箱，在一些单位也常用。,下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。,下肢功能评定,(一)步行能力的评定,1、Hoffer步行能力分级是一种宏观的分级，共4级（见表210）,2、Holden功能步行分类是一种相对细致的定性评定,(二)步态分析的种类,1、目测分析法 结论属定性分析性质，不能定量。难以进行前后对此检查时嘱病人以自然的姿态及速度步行来回数次，以观察步行时的全身姿势是否协同，关节、下肢、上肢存在何问题。,2、定量分析法 一般临床应用的是时间距离参数简易测定法。时间以秒为单位。距离不小于10米，采用足印法。 主要观测项目： 1. 跨距 2. 步幅 3. 步宽 4. 足角 5.步速,正常步行周期:,步行周期：指一侧下肢完成从足落地
