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1、医院放射科,胰腺疾病CT检查技术规范和诊断进展,一、解剖生理概要 二、检查要点 三、胰腺疾病,胆道系统解剖（示意图）,正常胰腺解剖图,胰腺正常解剖,位于腹膜后，横跨1、2腰椎之间前方，胰头位于十二指肠圈内，前方为网膜囊后壁，正后方为腹膜后大血管结构。 长13-17cm，重60-140g，分头、颈、体、尾，胰头与颈以肠系膜上静脉右缘为界，头位于右方，颈位于前方，钩突位于后方，体尾无明显分界，一般认为腹主动脉前为体，左肾前为胰尾，且与脾门相邻 前：胃、横结肠、大网膜 后：下腔静脉、胆总管、 肝门静脉、腹主动脉 右：十二指肠 左：脾门 脾静脉行于胰腺的后方，脾动脉行于胰腺的上缘。,胰腺导管系统,主胰
2、管 由胰尾开始，沿途接收胰小叶的小管，管径从尾至头逐渐增粗，直径可达2-4mm，与胆总管下端汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头部 副胰管 主要接受胰头前上部的胰小管，为局限于胰头内的导管，较细，在主胰管上前方，大多与主胰管相通。,血管系统,胰腺动脉和静脉,腹腔动脉肠系膜上动脉 胃十二指肠动脉胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉 脾动脉胰背动脉、胰大动脉、 胰尾动脉 肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉,淋巴系统,胰十二指肠前、后淋巴结上组 幽门下淋巴结 胰十二指肠前、后淋巴结下组肠系膜上动脉周围淋巴结 胰体尾 胰上淋巴结沿脾动脉汇入腹腔动脉周围淋巴结,肝总动脉旁淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结,
3、胰头,神经支配：,双重支配 交感神经：疼痛的主要通路 副交感神经：对胰岛、腺泡和导管起调节作用,胰腺功能,外分泌： 分泌胰液 750-1500ml/日 水、碳酸氯化、消化酶 胰液分泌受神经、体液调节，以体液调节为主 内分泌： 细胞 占大多数 分泌胰岛素 细胞分泌胰高糖素 细胞分泌生长抑素、胰多肽（PP）、胃泌素、 血管活性肠肽（VIP）,正常胰腺CT表现,胰头被十二指肠圈包绕，外侧十二指肠降段，下方为十二指肠水平段 由头向尾逐渐变细，正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎
4、体横径的比为121，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2313。 实质密度均匀，30-50HU,增强扫描后密度均匀增高 钩突位于肠系膜上动、静脉右后方，且静脉在动脉右侧，并列于钩突的前方，这是钩突重要解剖标志，另外在左肾静脉平面也有助于认识钩突位置 脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的标志，平扫时无脂肪间隙不要误认为胰腺增大，有脂肪间隙时别误认为胰管 高分辨CT主胰管直径可达5mm，表现为细线状低密度影 肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构,随着年龄增长逐渐萎缩,一、解剖生理概要 二、检查要点 三、胰腺疾病,MSCT技术要点 1、检查前准备3大注意事项：禁食4h以上 2、检查前30分钟喝水1000m
5、l左右 3、看片层厚2-3mm（重建层厚1mm） 4、平扫（本底、结石、胰腺炎） 5、增强 6、造影剂（3ml/s 90-100ml） 7、平静屏气 8、重建,MRI技术要点 1、T1WI、T2WI 、 T1WI+FS 2、动态增强动脉期、门脉期及延迟期 3、MRCP 4、重建,一、解剖生理概要 二、检查要点 三、胰腺疾病,一、胰腺炎症 二、胰腺肿瘤 三、胰腺外伤 四、常见变异,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）,（1）概述,AP的发病率国外报道：年发病率50/10万。 胆道疾病或过量饮酒。 重症急性胰腺炎病死率高居不下,达30-40%。,（2
6、）分型,水肿型：胰腺充血水肿，体积增大，炎性细胞浸润胰腺，腹腔内有少量渗出液。 出血坏死型：腺泡和脂肪坏死，血管坏死出血。,（3）病因,多数病因明确，常见病因：胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。 特发性胰腺炎：525病因不明。 不同国家/地区的病因构成不同。,（4）临床表现,本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶 心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等。血尿淀粉酶测定均高于正常。,Grey-Turner征（格雷特纳 ）,急性单纯性胰腺炎【影像学表现】 CT表现： 轻型病人CT可无阳性表现 多数胰腺体积不同程度弥漫性增大 胰周渗液 胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强 胰腺均匀增强
7、，无坏死区域 MRI表现： 胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号,出血坏死型CT表现 1 体积：常明显增大，且为弥漫性。 密度: 很不均匀，坏死区域的CT值比水肿更低，出血广泛时，密度普遍升高，可能掩盖坏死。 胰腺边缘轮廓 ：由于炎性渗出，胰腺边界模糊不清。 胰周改变 脂肪坏死、积液,肾、前筋膜增厚,病例1,女性，37岁，突发腹痛一天就诊，急诊平扫上腹部,病例1,F,65Y,腹痛一天,继往有胆囊结石病史,血胰淀粉酶不高，血象高.,手术探查：急性坏死性胰腺炎,病例2,病例2,病例2,2、慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,急性胰腺炎迁延、反复发作 慢性
8、胰腺炎 病理：广泛纤维化、结缔组织增生 腺泡及胰岛萎缩 胰管和间质可有钙化和结石形成 假性囊肿形成 症状：反复上腹痛、恶心呕吐，饮酒和饱餐后诱发。 脂肪泻、体重减轻 糖尿病,CT表现： 1 胰腺体积:慢性胰腺炎腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩可以是局灶性或是弥漫性，有时CT仅见扩张的主胰管，无明显的腺体组织。弥漫性萎缩也见于老年性改变和糖尿病患者。 2 胰腺密度:腺体以萎缩为主要表现时伴或不伴脂肪取代，前者腺体密度基本正常，后者腺体密度明显下降，甚至呈负值。 腺体体积增大者，密度普遍减低或存在局限性低密度灶。 3 胰管扩张:多数病例可显示不同程度的胰管扩张，有的呈均匀管状，或以局部较显著
9、；也可能狭窄与扩张交替存在；还可能是主胰管和次级胰管均明显扩张，呈串珠状。 4 胰管结石和胰腺实质钙化:为慢性胰腺炎的可靠CT征象。 5 假性囊肿,病例1,病例1,病例1,慢性胰腺炎伴多发假性囊肿,一、胰腺炎症 二、胰腺肿瘤 三、胰腺外伤 四、常见变异,1胰腺外分泌肿瘤 胰腺癌：导管细胞癌、腺泡细胞癌、囊腺癌、鳞癌 良性肿瘤：囊腺瘤、腺瘤、畸胎瘤、其他软组织瘤 囊肿：胰腺假性囊肿（外伤、炎症）、潴留性囊肿、 先天性囊肿、寄生虫性囊肿 其他：肉瘤、淋巴肉瘤、血管内皮瘤、转移癌 2胰腺内分泌肿瘤 功能性胰岛细胞瘤：胰岛素瘤及癌、胰高糖素瘤 、生长抑 素瘤、舒血管肽瘤、胃泌素瘤。 无功能性胰岛细胞瘤
10、,胰腺肿瘤的分类: 按功能分类,胰腺肿瘤的分类: 按性质分类,1良性肿瘤： 壶腹部：腺瘤、乳头瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤、色素瘤 胰腺本身：实性腺瘤、软骨瘤、纤维瘤、脂肪瘤、 黏液瘤、脉管上皮瘤、胰岛细胞瘤 囊性胰腺囊肿、囊腺瘤 2恶性肿瘤 原发性：癌导管腺癌、腺泡腺癌、胰岛细胞癌 肉瘤纤维肉瘤、脉管肉瘤、淋巴肉瘤 其他恶性囊瘤、癌肉瘤 继发性： 自胃、肠等处浸润转移而来,胰腺肿瘤分类WHO,1、实性肿瘤 原发肿瘤 -外分泌（交界性、恶性） -内分泌（良性、交界性、恶性） 非上皮性肿瘤-良性、恶性、淋巴瘤 继发性肿瘤 类肿瘤样病变 2、囊性肿瘤 原发肿瘤 -外分泌（良性、交界性、恶性） -内分泌
11、（良性、交界性、恶性） 继发性肿瘤 类肿瘤样病变,实性胰腺肿瘤,1、原发肿瘤 外分泌 交界性-实性假乳头状瘤 恶性-导管腺癌（粘液性非囊性癌、印戒细胞癌、腺鳞癌发育不良 癌、导管-内分泌混合癌） -巨细胞肿瘤、胰腺肉瘤、实性假乳头状瘤、多样癌 -腺泡细胞癌（腺泡-内分泌混合癌） . 内分泌 良性-胰岛细胞瘤、无功能性腺瘤 交界性/低度恶性/高度恶性-功能或无功能性肿瘤 2、继发性肿瘤 3、非上皮性肿瘤（良性软组织肿瘤、恶性软组织肿瘤、淋巴瘤） 4、类肿瘤样病变（慢性胰腺炎、多样感染性改变、异位胰腺、错构瘤和假瘤）,囊性胰腺肿瘤,1、原发肿瘤 外分泌 良性-（浆液性/粘液性囊腺瘤、导管内乳头状粘
12、液腺瘤、成熟型 囊性畸胎瘤） 交界性-（中度发育不良粘液性囊腺瘤、中度发育不良导管内乳头 状粘液腺瘤、实性假乳头状瘤） 恶性-（导管腺癌、浆液性/粘液性囊腺癌、导管内乳头状粘液腺 癌、腺泡细胞囊腺癌、实性假乳头状癌） . 内分泌 功能性或无功能性胰岛细胞肿瘤 2、继发性肿瘤 3、类肿瘤样病变（假性囊肿、先天性囊肿、潴留囊肿、寄生性囊肿、壶腹旁十二指肠囊肿、淋巴上皮囊肿）,（一）胰腺癌,病理与临床 胰头癌最多，胰体癌次之，而胰尾癌最少 胰头癌易侵犯胆总管而引起阻黄而被发现 多源于胰管上皮细胞，极少源于腺泡上皮 富有纤维组织质地坚硬，为少血供的肿瘤 胰头癌常直接侵犯胆总管下段、十二指肠 胰体癌常侵
13、犯腹腔动脉以及肠系膜上动脉 胰尾癌常侵犯脾门，胰腺癌易转移到肝脏 胰腺癌易淋巴转移到胰周及后腹膜淋巴结,1、胰腺癌的三大特点,2、病理,发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 10,胰腺癌三大生物学特性 1、乏血供肿瘤 2、围管浸润（胆管、胰管） 3、嗜神经生长，（胰腺后方交感神经干、丛等多，故胰腺癌多向后方生长）。,3、胰腺癌的病因,4、胰腺癌的临床表现,4、胰腺癌的临床表现,5、CT表现,直接征象：胰腺肿块或局部增大，胰腺外形改变，边缘呈分叶状，胰腺正常光滑连续的曲线被中断。胰头钩突癌表现为三角形态消失，较小的肿瘤（直径2.0cm）局限于胰腺内，可不造成胰腺轮廓改变。
14、平扫：等密度或略低密度肿块，肿瘤直径较大时（直径大于5cm）可表现为混合密度。坏死、液化时，则呈更低密度。增强扫描：胰腺癌由于少血管，大多数癌肿强化不明显，呈低密度，正常胰腺实质强化均匀，呈中等或高密度。 胰腺癌一般少见钙化 胰头癌肿瘤使胰腺管排泄受阻，故胰体尾部常有不同程度的萎缩改变。,间接征象 1、胰导管阻塞 ：肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿，少数钩突癌发生在导管开口下，无主胰管扩张 2、胆总管阻塞：胰头癌常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞，梗阻近端胆总管、胆囊、及肝胆管均可见扩张，胰管、胆总管均受累则可见所谓的“双管征”。 3、侵犯胰周血管：胰腺与血管之间的脂肪间隙消失；肿块包
15、绕血管，血管形态不规则、变细、僵硬、边缘不整；血管内有癌栓形成甚至完全阻塞。 4、侵犯周围脏器 ：胰腺癌易侵犯十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜。十二指肠及结肠受累显示管壁增厚、僵硬；胃窦后壁受累则增厚，且胃与胰腺的脂肪间隙消失；侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚成“饼状”；常同时有腹膜种植转移而合并有大量腹水征象。 5、肿瘤转移征象：a.血行转移 肝脏常见； b.淋巴转移 腹腔动脉及肠系膜上动脉,6、鉴别诊断,慢性胰腺炎：钙化多见，可有胰头局限性增大，但密度均匀，形态规则，无恶性侵犯的表现，有反复发作的病史，血尿淀粉酶高 胰腺内分泌肿瘤：有内分泌症状有特征，发病早，瘤体小，增强时明显强化 起源于间质
16、的肿瘤：如海绵状血管瘤、囊状淋巴瘤等，一般较胰腺导管上皮癌体积大 胰腺转移瘤：尸检率3%，以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多见，需结合临床病史,实验室检查,(1)血清生化检查: 血清碱性磷酸酶（AKP）、谷氨酰转移酶（GT）及乳酸脱氢酶（LDH）的升高，血清胆红素测定进行性升高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的一个启示，少数患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验阳性 (2)免疫学检查: 血清肿瘤相关抗原的检查对胰腺癌的诊断有一定帮助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCCA）、糖链抗原（CA19-9）及由人体癌细胞制备的单克隆抗体（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌时有较高的
