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1、高血压患者健康管理规范解 读,规范（第三版）修订主要变化,1.强调服务对象为“常住”居民； -居住超过6个月的户籍和非户籍居民。 2.强调“非同日三次测量血压”； -35岁以上常驻居民筛查时， -对第一次收缩压140mmhg和舒张压90mmhg时， -一周内完成三次,3.增加描述高血压的6项高危因素； -有高危因素的要半年测量血压，对其生活方式进行指导。,高血压 高危因素,高危因素包六个方面,血压值 130-139mmHg和/或 85-89mmHg,超重或肥胖 和（或）腹型肥胖,高血压家族史 （一、二级亲属）,超重 28BMI 24,肥胖 BMI28,腹型肥胖 腰围超标,男90cm,女85cm
2、,3,1,2,长 越 带 皮,短越命寿,高血压 高危因素,长期膳食高盐,长期过量饮酒 日饮100ml,年龄55岁,高危因素包括六个方面,4,5,6,高血压患者健康管理服务规范,4.增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同； 一般患者血压将至140/90mmHg以下 65岁及以上老年人150/90mmHg以下 （如能耐受可降至140/90以下） 一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标值 可在140/90基础上再适当降低,5.“考核指标”改为“工作指标”； 总人口0.8 0.2520.4=工作指标 6.强调规范管理率、 管理控制率。 随访最后一次计算控制率，与现
3、场测血压值比对。 7.填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,一、服务对象,服务对象包含以下条件 1.辖区内常住居民。 2.35岁以上。 3.原发性高血压。,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄 30岁,高血压程度严重 3级以上,血压升高 伴肢体肌无力 或麻痹，呈周期性 发作，或伴自发性 低血钾,夜尿增多 血尿、泡沫尿 或有肾脏 病史,阵发性 高血压，发作 时伴头痛、心悸 皮肤苍白 或多汗,下肢血压 明显低于上肢 双侧上肢压差20 mmHg以上，股动 脉搏动减弱或 不能触及,降压 效果差
4、 不易控制,二、服务内容,一、筛查,筛查要求,免 费,非 同日 三次,上半年 下半年 各三次,高危人群,生活方式指导,筛查结果应用1,既往 确诊过原发性 高血压,纳入 高血压患者 管理,直接,筛查结果应用2,第一次发现 收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,预约 复查,去除可能引起,血压升高因素,非同日三次测量,不同结果分别处理,间隔2分钟 以上测量三次,若 收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,筛查结果应用3,建议其每半年 至少测量1次血压，并 接受医务人员的生活 方式指导,建议其每年 至少测量1次血压,高危 人群,非高危 人群,筛查结果应用4,非同 日3次 测量血压 均高于 正常,
5、确诊取得 治疗方案,转有条件,上级医院,随访 转诊结果,2周内,纳入 高血压患者 管理,确 诊 的,原发 性 患者,若确诊原发性高血压,筛查结果应用5,可疑 继发性高血压 患者,及时 转诊,二、随访评估,随访评估 频次,每年至少4次面对面随访,流动性较大 患者、间隔至少 1个月以上,常住 患者每3个月 一次,增加的 随访次数可以是 电话随访,次数,注意: 1.面对面随访要求每季度一次，每年至少4次，每次间隔至少1个月。 2.增加的随访形式，可以是电话随访。,测量血压 并评估是否 存在危急 情况,了解患者 服药情况,询问上次随访 到此次随访期间 的症状,测量 体重、心率、 计算BMI,询问 患者
6、疾病情况和 生活方式,处理后 紧急转诊,存在危急情况,不存在 危急情况,心脑血管疾病 糖尿病,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,高血压患者健康管理服务规范,内容,注意： 1.测量血压、身高、体重 2.询问： 1）疾病症状、新发症状、药物副反应。 2）服药情况：规律、间断、不服药。 3）期间就医情况。 3.生活方式指导：运动、饮酒、食盐、情绪、吸烟。,三、分类干预,分类 3种不同情况,对所有患者 进行针对性 健康教育,连续2次控制 不满意、药物不良 反应难以控制、 出现新的并发症、 原有并发症 难控制,高血压患者健康管理服务规范,第一次 出现血压控 制不满意出现 药物不良 反应,血压控制 满意、无药
7、物 不良反应、无新 发并发症或原有 并发症无 加重,三、分类干预,1 血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或 原有并发症无 加重,预约下次 随访时间,一般患者血压将至140/90mmHg以下 65岁及以上老年人150/90mmHg以下 （如能耐受可降至140/90以下） 一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标值 可在140/90基础上再适当降低,控制满意标准,2周内随访,随访结果,处理措施,增加服务,结合服药 依从性增加 现用药物剂 量更换或 增加药物,2 第一次出现 血压控制不满意 或出现药物 不良反应,2周内 主动随访 转诊情况,随访结果,处理措施,增加服务,高血压患者健康管理服务规范,
8、建议 转诊到 上级医院,3 连续两次控制 不满意、出现药 物不良反应、出现 新并发症、原并 发症加重,4、共服务 对所有患者 进行有针对性 健康教育,制定 生活方式改进 目标，并评估 进展,告诉患者出 现那些异常时 应立即就诊,出现 危急 情况,个性指导,四、健康体检,三原则,原发性高血压患者,每年一次,与随访相结合,35岁及上 常住居民,系统全面体格检查,随访表与体检表信息一致性,1,2,3,体检内容,没有辅助检查要求,体温、脉搏 呼吸、血压,身高 体重、腰围,皮肤 浅表淋巴结,心脏、肺部 腹部常规检查,口腔、视力 听力和运动功能 判断,65岁及以上 老年人患者 符合规范要求,四、健康体检,
9、随访记录表填表说明,此次随访分类,控制满意,控制不满意,不良反应,并发症,血压控制满意 无其他异常,血压控制不满意 无其他异常,存在药物 不良反应,出现新并发症 或 并发症出现异常,由随访医生选择一项在“”中填上相应序号。 同时存在几种情况时填最严重的一种，结合上次随访情况确定下次随访时间， 并告知患者,随访记录表填表说明,用药情况,开具处方 记录在表格中,依据患者 整体情况,写明用法 和用量,记录 要求,随访日以后用药,同时记录其他医疗卫生 机构为其开具的处方药,随访日以前用药,询问在其他医疗卫生机构就诊和开药情况,增加,随访记录表填表说明,转 诊,下次随访日期,随访医生签名,核查无误 随访
10、医生签署 姓名,根据随访分类 确定下次随访日期 并告知患者,写明转诊的 医疗机构及科室类别 在原因一栏写明转诊 原因,随访记录表,健康体检表,展开解读,随访服务记录表,高血压患者随访服务记录表填表说明,患者 在接受随访 服务时由医生 填写,在随访日期处 写明失访原因,写明死亡日期 和死亡原因,若失访,若死亡,高血压患者随访服务记录表填表说明,体重 体质指数,填写目前情况,填写下次随访时 应调整到的目标,每次随访时 测量体重并指导患者 控制体重,超重肥胖患者,每年1次体重及BMI,正常体重人群,斜线前,斜线后,高血压患者随访服务记录表填表说明,生活方式指导,遵医行为,心 理 调 整,摄 盐 情
11、况,运 动,日 饮 酒 量,日 吸 烟 量,高血压患者随访服务记录表填表说明,日吸烟量,目前吸烟量,斜线前,下次随访 目标吸烟量,斜线后,填 “0”,每天 吸烟量,不吸烟,吸烟,高血压患者随访服务记录表填表说明,日饮酒量,目前饮酒量,下次随访 目标饮酒量,斜线前,斜线后,填 “0”,每天 饮白酒量,不饮酒,饮酒,健康饮酒：男25g/天，女15g/天，酒精,啤酒/10 红酒/4 黄酒/5,白酒,高血压患者随访服务记录表填表说明,摄盐情况,填写目前 摄盐咸淡情况,填写下次随访时 目标摄盐情况,斜线前,斜线后,轻,中,重,6g/天以下,6-12g/天,12g/天以上,在“轻 中、重” 上划 “”,高
12、血压患者随访服务记录表填表说明,运 动,填写 目前情况,横线上,横线下,每周 几次 每次 几分钟,填写 下次随访时 应达到的运动 目标,高血压患者随访服务记录表填表说明,心理调整,遵医行为,根据随访医生印象选择 良好 一般 差,指患者是否 遵照医生指导去改善 生活方式,高血压患者随访服务记录表填表说明,辅助检查,上次随访 到此次随访之间,期间,各医疗机构 的辅助检查结果,范围,高血压患者随访服务记录表填表说明,服药依从性,规 律,医生开了处方患者未使用此药,未按 医嘱药 频次数量不足,按 医嘱 服药,间 断,不 服 药,药物不良反应,降压药 物引起 明显,描述 哪种药物 何种不良反应,工作指标
13、,（一）高血压患者规范管理率按照规范要求进行高血压 患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100%,（二）管理人群血压控制率年内最近一次随访血压达标 人数/年内已管理的高血压患者人数100%,注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的 血压，若失访则判断为未达标,血压控制是指： 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg 65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg 收缩压和舒张压同时达标,高血压患者健康管理服务规范,工作指标,高血压患者规范管理标准（要求）,同时达到下列要求才属于规范管理,一、按照分类干预要求落实随访服务的，随 访的次数和频率符合规范要求,二、每年进行一次较全面的健康体检,三、随访服务内容和健康体检服务内容复核 规范要求，记录齐全、完整、准确,总结要点： 1.规范的标准：频次、内容完整、年度体检。 2.控制满意的标准。,容易出现的问题: 1.没有症状。 2.不测体重、身高。 3.填写患者自己测量的数据。 4.生活方式指导错误。 5.分类错误。 6.两次不满意无转诊。 7.一次不满意无15天随访。 8.弄虚作假。,谢 谢,
