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1、肝脏占位影像学巡诊,Case1,LCP，64/M 腹痛20日，发热10日 2015年11月20日无明显诱因出现上腹部持续胀痛，VAS 5分，伴乏力 11月10日出现高热，Tmax40，夜间著，日间可稍降低，伴畏寒、寒战、大汗、乏力，无胸痛、恶心、呕吐、腹泻、尿痛等 考虑肝脓肿，抗生素（不详）6d，热峰下降，腹痛稍好转 12月7日就诊我院门诊，查血常规：WBC、N%显著，Hb略，生化：AST、GGT，hsCRP、ESR显著，PCT 0.82ng/ml,腹部增强CT：,肝左叶8.6*7.9cm低密度病灶，符合肝脓肿改变。 平扫呈圆形或卵圆形低密度影，边缘清楚 “双靶征”或“三环征”坏死组织-纤维肉
2、芽组织-周围水肿带 【特征性】中央气泡或气液平，较少见 Rx：肝穿刺引流,肝脓肿,T1,T2,动脉期,门脉期,延迟期,MR增强后，脓肿典型表现为周边强化，随后中央缓慢强化。少见“双靶征”,Case2,WGL，55/M 腹痛、发现肝占位2周 2周前无明显诱因出现上腹轻度钝痛，无其他不适 腹部超声提示：右肝内可见13512.9cm，稍偏高不均质回声团，边界清，内部回声不均，CDFI：血流呈靶向性流动，另可见左肝内2.51.9cm低回声团，边界清，肝内管系显示清晰，门静脉内径1.4cm，考虑肝癌？,Case2,既往：“小三阳”2周，余个人、婚育、家族史无殊 体格检查无明显异常,检出病变直径：1-2c
3、m 准确估计病变范围 典型表现：低密度，不均匀增强 增强扫描对1cm以下病灶检出率：80% 薄层扫描,血管造影,碘油,螺旋,原发性肝癌,US (Ultrasound),检出病变直径：1-2cm 典型病变：低回声、等回声、强回声 肿瘤与血管关系 门脉、肝静脉瘤栓 彩色多谱勒： 病灶血供情况 增强后阳性率1cm：67% 最常用的定位诊断方法,但受检查者经验、手法和细致程度的影响,右肝内可见13512.9cm，稍偏高不均质回声团，边界清，内部回声不均，CDFI：血流呈靶向性流动，另可见左肝内2.51.9cm低回声团，边界清，肝内管系显示清晰，门静脉内径1.4cm,MRI,无电离辐射，无需用碘造影剂，
4、三维成像 清晰显示肿瘤与血管关系 肝硬化结节与肝癌的鉴别诊断 高场强超快速MR机问世 顺磁质造影剂运用 对肝癌患者TACE术后疗效跟踪观察较CT更有价值,PET-CT,正电子发射显像技术（position emission computed tomography) 反映肝脏占位的生化代谢信息 病灶精确定位 了解全身情况和评估转移状况,DSA,检出病变直径：0.5-1cm 典型表现： 供应肿瘤血管增粗、扭曲 新生血管、包绕征 肿瘤染色 动静脉瘘 发现微小肝癌的最佳手段(非首选),肝海绵状血管瘤,最常见的肝脏原发性肿瘤（0.4%20%） 雌激素、孕激素致病作用中年女性多见。 可单发，也可多发。 偶
5、尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。 临床可无症状，占位效应 右上腹部疼痛、腹胀、食欲缺乏、恶心 罕见的临床情况：梗黄、大量血栓、动静脉瘘。自发性破裂罕见。 少有压痛，偶有血管杂音,鉴别诊断,影像学表现,CT 平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。 增强扫描：“快进慢出” 早期（动脉期）边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”。 随时间延长，强化范围向病变中央扩展。 延迟期病灶呈等密度或稍高密度于正常肝实质（平扫是病变内囊变坏死区无强化）,影像学表现,MRI “灯泡征”血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现。 T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回
6、波时间延长信号强度增加。 Gd-DTPA增强后动态扫描，表现同CT。 海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。,肝转移癌,一般为多发性散在结节低密度影，少数单发结节或肿块。 “牛眼征”增强后肿瘤血供不丰富，仍呈低密度，部分表现为低密度中更低密度,鉴别诊断,肝囊肿,单纯性：可以先天，可继发于创伤、炎症 “真性囊肿”：内层有上皮细胞，澄明液体，不与胆管树交通 1%成人尸检。但很少引起症状（女：男 9:1） 较大囊肿并发症：自发性出血、细菌性感染、胆道梗阻等。 超声：无回声单房性液性暗区，伴后方回声增强。难以看清囊壁。一般无分隔。 CT：边界清晰，均匀低密度。无增强。出血时容易和囊腺瘤或囊腺癌混淆。,
7、鉴别诊断,肝细胞腺瘤（liver cell adenoma LA）,先天性与后天性 多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有关（RR：3040）、合成雄激素、糖原累积病有关。 肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一。多由类似正常肝细胞组成。 镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 生长十分缓慢。肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，占位效应症状。 可破裂出血或恶变,鉴别诊断,LA影像学表现-CT,（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现“透明环” 常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。 （2）增
8、强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。延迟期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。 （3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。,肝细胞腺瘤。CT平扫（上图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭头），边缘光滑，上缘可见“透明环”，密度均匀。增强（下图）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小灶状低密度，平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。,平扫见中心钙化,低密度病灶内见高密度出血灶,LA影像学表现-MR,【MRI表现】 缺乏特异性。 T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号。 增强同CT。 【诊断与鉴别诊断】 CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明显强化
9、的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。 影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别。,T1,T2,T1,T2,内出血，强化不明显,诊断、预后与干预,诊断： 影像学（CT/MRI/PET）有提示意义，结合避孕药史和AFP（-） 临床疑诊 与FNH难鉴别。确诊依赖病理。一般不做穿刺。 预后 有明显症状者：出血风险2564% 恶变：813%。肿瘤大小：AFP 部分在停用类固醇后缩小 干预： 5cm,手术切除 5cm,症状轻且诊断基本明确，停用类固醇，观察。 未减小，切。 考虑妊娠者，建议妊娠前切除,局灶性结节型增生FNH,病因有争议：多认为是继发于炎症、创伤、血管畸形的修复再生 除血管瘤外，第二常
10、见的良性“肿瘤” 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构；虽无包膜，但与周围组织界线清楚； 病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，分隔内含动脉、静脉及增生的胆管。 一般无症状。,FNH影像学表现-CT,【CT】大多无特异性。 （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。 （2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期密度渐低，等于或稍高于周围正常肝实质密度。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔早期无强化（车轮状），延迟期逐渐强化，为其CT特征。,1,2,3,CT平扫（1图）见肝左叶球形占位病灶，边缘清晰。增强早期（2图）病灶明显强化，中央未强化区呈放射状。增强后期
11、（3图）病灶几乎呈等密度，中心见裂隙状低密度灶（箭头），代表疤痕组织。,延迟期中央疤痕强化,FNH影像学表现-MR,【MRI】 肿块 T1WI、T2WI均接近等信号； “星状疤痕” T1WI低信号、T2WI高信号。增强扫描同CT。 FNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。 CT、MRI出现“星状疤痕征”可做出诊断。,“星状疤痕” T1WI低信号、T2WI高信号。,动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期密度渐低，等于或稍高于周围正常肝实质密度。星状瘢痕逐渐强化。,星状疤痕（箭头）,星状疤痕逐渐强化,诊断、治疗及干预,诊断 最终确诊依赖于病理学，手术或穿刺 不需要特殊处理 不恶变，不破裂，一般不长大 手术多因难以和肝癌、肝腺瘤等鉴别,Thanks for your time!,
