【输血学习课件】_大量失血的输血策略1

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1、大量失血的输血策略,上海交通大学医学院附属瑞金医院,出血严重度分类,Whitlock J. Hemorrhage (Haemorrhage) Definition. 2014.,出血严重度分类,定义“大量输血”（massive transfusion，MT）,目前常用的3个定义（成人）： a） 24小时内输血量8-10u RBC, 即接近或超过总血容量（TBV) b）1小时内急性输血量4u RBC，并持续需要输血支持 c）3小时内超过50 % 总血容量被血液制品替换,定义“大量输血”,儿科患者大量输血定义不同于成人： a） 24小时内输血量超过总血容量 b）用于持续出血10%TBV /min的

2、输血 c）3小时内超过50 % 总血容量被血液制品替换,大量失血的病因学,1.创伤出血：全美第4大死因，其中40%死于不可控失血。5-10%创伤急诊患者需要TM。首个24h的MT需求与死亡率相关（60% vs 99%） 2.产科出血：产科患者首要死因，也是导致产科患者休克的最常见原因 3.重要脏器手术：心脏、肝脏手术或移植等,病理生理学改变,创伤早期凝血障碍(ETIC, early trauma-induced coagulopathy),病理生理学改变,严重创伤的致死“三联征”,from Wikipedia,创伤性凝血病的发生率与创伤严重程度呈正相关,Karim Brohi. J Traum

3、a. 2003;54:1127-30,低体温导致凝血因子活性下降,酸中毒导致凝血因子活性下降,大量输血的指証,Nunez 方案 存在穿透性创伤,动脉收缩压120 /min，腹部创伤B超阳性（4个指标中出现2个）,临床策略,关键：维持血容量和动脉血压，保证重要脏器的供氧 既往观点：先输晶体液和胶体液达2L，再根据实验室指标输注血制品，维持Hb10g /dl，Plt 50 109/L ，INR1.5 近年提倡：早期使用血浆、血小板和RBC，并减少晶体液的使用（RBC, 血浆和血小板*的输注比例 1:1:1),临床策略,争论 回顾性研究 高血浆和Plt:RBC比例可明显降低MT创伤患者的死亡率（J

4、Trauma 2007;63:805 13；Transfusion 2010;50: 701 10） 受到生存偏差的影响，证据不足以支持临床在MT时采用1:1:1的RBC:血浆：Plt比例（Crit Care 2011;15: 242）,前瞻性调查 首个6小时内，RBC:血浆或RBC:Plt比例2:1输注，可减低在院患者死亡率。（ JAMA Surg 2013; 148: 12736） 随后的PROPPR临床试验将评估和比较MT患者在RBC:血浆：Plt高比例（1:1:1）和低 比例（2:1:1）输注时的生存预后、并发症和住院天数,临床策略,大量输血操作规程（ Massive transfus

5、ion protocols ，MTP） 制定机构性MTP的重要性：可有效减少器官衰竭和创伤后并发症的发生率，改善患者预后（J Trauma 2009;66: 41 8; discussion 89） 制定、贯彻和持续改进需要不同部门，包括急诊部、外科、输血科、检验科和护理部，之间的充分沟通和合作,临床策略,MTP的要素 1.何时由何人启动MTP? 2.通知输血科和检验科MTP的开始和终止 3.规定实验室监测项目，如PT、APTT、Fg、血常规、血气、TEG 4.血液制品的准备和运输（如预先准备的血液制品输注的组合） 5.其他医疗要素（如血液预温器的准备等）,临床策略,预先准备的血液制品输注的组

6、合 成人,Minerva Anestesiol 2011;77: 34959；J Trauma 2009;66: 1616 24；J Trauma 2010;68: 1498505；J Am Coll Surg 2009;209: 198 205,临床策略,小儿,Br J Haematol 2013;161:1526；Transfusion 2012;52: 122836,患者血型未知情况下的紧急MT规则 紧急输注O型少浆血和AB型血浆，直至完成血型鉴定 美国：AB浆紧缺时，使用A浆不会增加急救创伤需要输浆患者的死亡率和并发症（J Trauma Acute Care Surg2013;74:

7、6974; discussion 74 5）,临床策略,RhD阴性患者紧急MT时输注RhD阳性血 D-患者输注D+RBC和浓缩Plt产生抗-D的频率分别是20%和4%（Transfusion2011;51: 11639） D-育龄女性应该输注阴性血，然而在库存不足和提高生存几率之间需要权衡考虑（British Journal of Anaesthesia111(S1): i71i82 (2013),临床策略,已知存在同种抗体的患者紧急MT时的发放规则 是否发放同种抗原阳性或抗原未检测的RBC？ 目前国人常见的同种抗体包括抗E、抗Ec、抗M等,临床策略,其他应包括在MTP中的内容: 血浆发放的延

8、迟性问题-血浆解冻需要20min MT患者及时输注血浆可以降低总体输血需求和死亡率 （AMA Surg 2013;148: 170 5） 血库可以预留一定数量的解冻血浆以便立即发放给紧急患者(有效期5天） AB型血浆经常库存不足，国外有机构使用A浆在患者血型未知时进行紧急输注（J Trauma Acute Care Surg 2013;74: 1425 31） 供应液态AB血浆制品，保质期更长（26天），但含WBC和RBC, 且凝血因子水平明显下降,临床策略,凝血因子制剂的使用 rFVIIa PCC AHG Fg,临床策略,以细胞为基础的凝血新模式,始动期 扩增期 播散期,Hoffman M

9、et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65,rFVIIa危急出血管理,Elad Aharon,rFVIIa目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血,手术 肝移植/肝切除 心脏外科 脊柱外科 神经外科 妇科 ,非手术 创伤 产后出血和妇科出血 消化道出血 颅内出血 抗凝药物诱发的出血 血小板减少症 肝衰竭相关出血等,心胸外科手术患者rFa应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学,使用指征 患者年龄18岁，接受心胸外科手术（包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现凝血功能障碍性出血或难治性出血 使用前提: i. 已有凝血象检查结果 (eg, PT

10、, aPTT, fibrinogen, D-dimer) ii. FFP替代治疗补充凝血因子 iii. 补充冷沉淀，Fb100 mg/dL iv. 补充PLT，PLT50,000/mm3 vi. 输注pRBC vii. 纠酸，纠正低体温 给药剂量: i. 90 g/kg ( 4190 g/kg) ，25分钟静脉注射 ii. 如果出血持续100 mL/h，或基于主治医生临床判断，2小时后重复给药一次,MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa (rFVIIa) in Cardiothoracic (CT) Surgery Patien

11、ts,产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会,重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明rFa可以有效控制严重的危及生命的产后出血 静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在50100 g/kg之间，每隔2h一次，直至达到止血效果。起效时间大约为1040 min,*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,重组活化凝血因子用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰,*Alec W

12、elsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage. Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16.,重组活化凝血因子用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰,*Alec Welsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obst

13、etric haemorrhage. Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16.,一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，输注浓缩红细胞812 U，出血仍在继续，在考虑行子宫切除术前应先用rFa rFa首次剂量为90 g/kg，35分钟静脉给药 如果20分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原已经优化的前提下再次给药90 g/kg 没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先考虑应用rFa ，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗,Fg浓缩物（纤维蛋

14、白原浓缩物） 研究证明,Fg浓缩物可减少围手术前出血和输血需求。 （J Thromb Haemost 2009;7: 795802；Br J Anaesth 2009;102: 785 92） 也有一些前瞻性研究显示，Fg联合PCC使用，可减少创伤患者的输血需求和死亡率。 （Crit Care 2010;14:R55；Injury 2013;44: 20916） 然而， Fg浓缩物尚未被FDA正式批准用于MT,临床策略,AHG PCC Fg,TXA（氨甲环酸 ） 抗纤溶药物，研究证明可显著减少创伤患者的死亡率，尤其是在创伤1-3小时内。 （Lancet2011;377: 1096 101, 1

15、101.e12；Arch Surg2012;147: 1139） 在剖腹产和小儿心脏及脊柱侧凸手术的研究中发现， TXA的运用可减少出血。 （Int J Gynaecol Obstet2011;115: 2201；J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:550 7）,临床策略,MTPs实例,外科患者的MTP 前言介绍MTP的 重要性和制定目的 AST制定此规程的职责说明,MTPs实例1,成人MT的定义 失血情况分类和输血原则 指明在轻中度失血是，静注2L胶体液后仍然存在低血压时，极可能需要进行输血 申请TM,强调制定目的是在大量输血情况下，为临床决策提供指南和依据,

16、手术室MTP举例,MTPs实例1,通知血库 与血库和检验科沟通的具体职责分工 血液预温装置的使用 如何进行实验室监测和结果传送,规定明确详细，注重细节，可操作性强,MTPs实例1,MTP的终止 此处提倡晶体液优先使用 血型未知情况下的紧急输血使用O-的少浆RBC。 MT并发症的防治措施,规定明确详细，注重细节，可操作性强,对操作者的资质和衡量标准的说明,保障战创伤伤员急救输血需要 一、在急诊科抢救室存放O型红细胞悬液、AB型血浆 二、在急救医生的口头医嘱下达后，护理人员直接从贮血冰箱中取O型红细胞悬液给患者输注 三、在急救医生的口头医嘱下达后，护理人员直接从低温冰箱中取AB型血浆置血浆融解仪进行血浆融化，血浆完全融化后给患者输注,长海医院,一、O型血液抗体筛查：阴性 二、O型红细胞悬液的抗A、抗B效价测定，且效价小于64,红细胞要求,一、AB型血浆 二、血浆抗体筛查：阴性,血浆要求,启动前提启动指征适用范围 1、战创伤患者抵达急诊科时已出现失血性休克 2、战