重大疾病保险知识问答[汇编]

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1、1 重大疾病保险知识问答 中国保险行业协会 中国医师协会 1 / 13 Remove Demo Watermark from 2 前 言 为深入宣传和普及重大疾病保险知识，便于消费者了 解重大疾病保险，并结合自身需求选择合适的保险产品， 我们编写了重大疾病保险知识问答，以通俗化的语言， 深入浅出地介绍重大疾病保险的相关知识，为广大消费者 提供一定的参考。 中国保险行业协会 中国医师协会 2007年3月 2 / 13 3 目 录 一、重大疾病保险常见疑问与解答 1、什么是重大疾病保险？ 2、重大疾病保险有什么保障功能？ 3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？ 4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品

2、？ 5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需 求？ 6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方面的 保障责任？ 7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行 了统一和规范？ 8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要 确定必保疾病？ 9、投保重大疾病保险时要注意什么？ 3 / 13 4 10、投保重大疾病保险后要注意什么？ 11、如何申请给付重大疾病保险金？ 二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况 三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况 一、重大疾病保险常见疑问与解答 1、什么是重大疾病保险？ 重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合 同约定的

3、疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术 时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的 是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。 2、重大疾病保险有什么保障功能？ 重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基 本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到 患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此 类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂 贵的医疗费用。 重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一 是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的 高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽 可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困

4、境。 4 / 13 5 3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？ 重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马 里优斯巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里 斯汀巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医 生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分 患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康 复治疗。 为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术 后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了 重大疾病保险。 1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、 澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。 1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发 展

5、成为人身保险市场上重要的保障型产品。 重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保 障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。 4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品？ 健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失 能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损 失给付保险金的保险。 疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保 险金条件的健康保险。 5 / 13 6 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给 付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出 提供保障的健康保险。 失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者 意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件

6、，为被保险 人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险。 护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍 引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出 提供保障的健康保险。 从重大疾病保险的起源、发展和特点，以及重大疾病 保险承担的主要保险责任来看，它归属于疾病保险。重大 疾病保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否 发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定 的手术，与被保险人发生的实际医疗费用无直接关系。 5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保 险需求？ 重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。 该保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约

7、 定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金。 因此，重大疾病保险不能满足被保险人所有的健康保险需 求，配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划，被保 险人才能得到比较全面和完善的健康保险保障。 6 / 13 7 6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方 面的保障责任？ 重大疾病保险之所以会有手术方面的保障责任，一是 需要实施这类手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的 特点，这和重大疾病保险的产品定位是一致的；二是最初 的重大疾病保险就包括了手术保障责任，这一特征得到了 保留和发展。因此，重大疾病保险中所称的疾病，是指合 同约定的疾病、疾病状态或手术。 7、本次我国保险行业对哪些

8、重大疾病保险的疾病定义 进行了统一和规范？ 在本次定义制定工作中，中国保险行业协会与中国医 师协会合作，根据成年人重大疾病保险的特点，对我国重 大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和 规范，这25种疾病的名称如下： 恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移 植手术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 须开胸手术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 7 / 13 8 须透析治疗或肾脏移植手术 多个肢体缺失完全性断离 急性或亚急性重症肝炎 良性脑肿瘤须开颅手术或放射治疗 慢性肝功能衰竭失代偿期不包

9、括酗酒或药物滥 用所致 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症永久性的功能障碍 深度昏迷不包括酗酒或药物滥用所致 双耳失聪永久不可逆 双目失明永久不可逆 瘫痪永久完全 心脏瓣膜手术须开胸手术 严重阿尔茨海默病自主生活能力完全丧失 严重脑损伤永久性的功能障碍 严重帕金森病自主生活能力完全丧失 严重度烧伤至少达体表面积的20% 严重原发性肺动脉高压有心力衰竭表现 严重运动神经元病自主生活能力完全丧失 语言能力丧失完全丧失且经积极治疗至少12个 月 重型再生障碍性贫血 主动脉手术须开胸或开腹手术 8 / 13 9 8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什 么要确定必保疾病？ 从世界各国的经验来看，重大疾病

10、保险所保障的多种 疾病中，发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这 些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。为保护消费 者权益，充分发挥重大疾病保险的保障功能，本次疾病定 义制定工作确定，在行业统一定义使用后，以重大疾病保 险命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障 范围必须包括6种必保疾病： 恶性肿瘤不包括部分早 期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移 植手术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 须开胸手术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 须透析治疗或肾脏移植手术 我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产

11、品 包含这些疾病保障责任。 9、投保重大疾病保险时要注意什么？ 9 / 13 10 首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病 保险产品，遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。 其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及 家族病史等与投保有关的问题，投保人和被保险人一定要 仔细阅读并如实填写投保单。如果相关情况没有被如实告 知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保 障。 最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处 签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往 往会引起纠纷。 10、投保重大疾病保险后要注意什么？ 投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体 内

12、容，对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。 重大疾病保险通常设有10天的犹豫期（犹豫期的起始日为 投保人书面签收保单日），投保人若发现购买的产品与自 身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在 扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担 保险责任。投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用 损失。 如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效 性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60 10 / 13 11 天的宽限期后，保险合同效力中止。在保险合同效力中止 后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保 险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，

13、 投保人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之 日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。 11、如何申请给付重大疾病保险金？ 重大疾病保险合同中均有“保险金申请”条款，在发生合 同约定的保险事故后，应及时通知保险公司，并按“保险金 申请”条款中的要求，准备相关资料向保险公司申请给付保 险金。需要提供的与确认保险事故有关的证明和资料主要 包括保险合同、被保险人身份证明、专科医生诊断证明等。 二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况 为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密 衔接，减少各保险公司独自更新疾病定义而带来的差 异，便于消费者准确深入地了解产品，一些国家的保险行

14、业制定了重大疾病保险的疾病示范定义。目前，国外已制 定并使用行业统一示范定义的国家有英国、新加坡和马来 西亚。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保险在这些 国家的健康发展起到了积极作用。 英国保险行业协会（Association of British Insurers, 简称ABI）的重大疾病保险疾病示范定义制定工 11 / 13 12 作较为系统、全面。1994年，英国开始制定并使用6种必保 疾病的示范定义。随着重大疾病保险保障疾病数量的增多 及经营主体的增加，ABI于1999年发布了重大疾病保险最 佳操作指引（以下简称“指引”），并确定每三年修订 一次。2002年，ABI对指引进行了第一次

15、修订。2005年， ABI组织了第二次修订，并于2006年4月颁布最新版指引 。 三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况 1995年重大疾病保险引入我国内地市场，经过了十多 年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。 随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定的重大疾病 保险的疾病定义（以下简称“重疾定义”）存在差异，客观上， 给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。 该问题引起了中国保监会的高度重视，为保护消费者 权益，2005年底，中国保监会要求中国保险行业协会研究 制定行业统一的重疾定义。随后，在中国保监会的指导下， 中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室，与中国

16、医 师协会合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力 工作，中国保险行业协会和中国医师协会在充分研究我国 重大疾病保险自身发展特点及医疗行业的实际情况，借鉴 国际先进经验的基础上，共同制定了适合我国保险市场的、 12 / 13 13 有中国特色的重疾定义及重大疾病保险的疾病定义使用 规范（以下简称“使用规范”）。使用规范是我国 针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。 为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义 及使用规范，具有以下六个特点： 第一，根据成年人重大疾病保险的特点，对重大疾病 保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范； 第二，明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成 年人阶段的保险产品，其保障范围必须6种必保疾病； 第三，对重大疾病保险产品涉及到的保险术语制定了 行业标准； 第四，对重大疾病保险的