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1、精品文档 . 公路水运工程安全责任登记表 山东省交通运输厅 精品文档 . 安全责任登记表填写说明 建设单位应当在工程开工前，将附表一、二、三、四及相关资料报送公路 水运工程安全生产监督管理部门存档。 具体填报说明： 1、附表一 (措施检查表 ) 由建设单位填写并加盖公章， 按工程项目合同段 (或施工单位 ) 填写，每个项目合同段 ( 或施工单位 )填壹张。 2、附表二 (建设、设计、监理单位汇总表) 由建设单位填写并加盖公章。 3、附表三 (施工单位汇总表 )由建设单位填写并加盖公章。 4、附表四 (承诺书 ) 分别由建设、代理建设、设计、施工、监理单位填写并加盖公章。 本表分别与工程质量责任
2、登记表中的项目法人、代理建设单位、设计单位、施工单位、 监理单位工程质量责任登记表相对应，一张承诺书对应一张工程质量责任登记表。 精品文档 . 附表一 公路水运工程施工安全生产条件及措施检查表 编号： 工程名称施工标段 施工单位监理单位 序 号 检查内容 检查 情况 主要问题 1施工单位三类人员、特种作业人员持证上岗情况 2施工特种设备检验、验收情况 3员工的安全培训教育情况 4水上水下作业许可、航行通告等办理情况 5施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 6 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设置 和履行职责情况 7 施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大工程 专项施工方案 8临时用
3、电方案 9危险源识别评估、监控情况 10应急预案制定与演练情况 11消防和危险品管理情况 12安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 13施工驻地建设情况 14安全监理责任制落实情况 15安全监理计划的制定与落实情况 16施工组织设计和专项方案审查情况 17督促隐患整改情况 18安全监理台账和安全监理日志 建设单位意见： （公章） 2014 年月30 日 注： 1、本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产 监督管理部门存档。 2、检查情况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少量 不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；
4、不符合安全生产条件。 3、本表一式二份，建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 精品文档 . 附表二 公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验检测单位 安全生产责任人汇总表 工程名 称： 编号： 工程规模 批准 概算 ( 万元 安全 专项 经费 批准文号 建设单位 单位责任人 项目责任人 代理建设 单位 单位责任人 村民委员会主任 项目责任人 村委项目负责人 设计单位 承揽工程 范围 工程设计 单位责任人 项目责任人 监理单位 承揽工程 范围 工程施工监理 单位责任人 项目责任人 试验检测单 位 承揽工程 范围 单位责任人 项目责任人 填报单位（公章）：填报 人： 2014年月 3
5、0 日 注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。 精品文档 . 附表三 公路水运工程施工单位（施工总承包） 安全生产责任人汇总表 工程名称：广饶县团结路南延（广饶街道段）道路改造工程编号： 标段单位名称施工内容 合同价 （万元） 单位 责任人 项目 责任人 专职安全 管理人员 一 东营市广通公路工程有 限公司 依照合同约定内 容进行道路施工 417.4628 来晓军来晓军肖德光 填报单位（公章）：填报 人： 2014年月 30 日 注： 1. 本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。 2. 单位责任人包括企业法定代表人、企业安
6、全生产工作的负责人，项目责任人包括项目经理、项目 副经理和项目总工，专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。 精品文档 . 附表四 -1 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名 称： 单位性质：建设单位 工程项目标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公章） -姓名: 联系电话： 2014年月30 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，
7、 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公章） -姓名: 联系电话： - 2014年月30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 精品文档 . 附表四 -2 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称： 村民委员 会 单位性质：代理建设单位 工程项目标段 合同段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接
8、受责任追究和处罚。 单位:( 公章） -姓名: 联系电话： 2014年月30 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公章） -姓名: 联系电话： 2014年月30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 精品文档 . 附表四 -3 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名 称： 单位性质：设计单位 工程项目标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责
9、任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公 章)姓名: 联系电话： 2014年月30 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公 章)姓名: 联系电话： 2014年月30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 精品文档
10、 . 附表四 -4 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称： 东营市广通公路工程有限公 司 单位性质：施工单位 工程项目 广饶县团结路南延（广饶街道段） 道路改造工程 标段一 建设规模 （承揽内容） 施工图纸及工程量清单内的所 有内容 合同价 （万元） 417.4628 单位责任人 （法人代表） 来晓军 项目责任人 （项目经理） 来晓军 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公 章)姓名: 来晓军 联系电话： 15318331313 2014年月30日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项
11、目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公 章)姓名: 来晓军 联系电话： 15318331313 2014年月30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 精品文档 . 附表四 -5 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名 称： 单位性质：监理单位 工程项目标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公 章)姓名: 联系电话： 2014年月30 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:( 公 章)姓名: 联系电 话： 2014年月30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。
