工作规范危重孕产妇救治中心基本工作制度汇编

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1、工作规范危重孕产妇救治中心基 本工作制度汇编 工作规范危重孕产妇救治中心基 本工作制度汇编 目录 第一、高危孕产妇管理制度 2 第二、危重孕产妇管理细则 6 第三、危重孕产妇转运急救流程 9 第四、接受转诊和信息反馈制度 11 第五、疑难危急重症病例讨论制度 15 第六、危重孕产妇抢救报告制度 16 第七、孕产妇危重症评审制度 18 第八、产妇死亡评审制度 24 第九、培训和急救演练制度 25 第十、突发事件应急处理管理制度 26 第十一、抢救用血制度 26 第十二、各级医生负责制度 27 第十三、急救药品管理制度 30 第十四、信息登记制度 31 第十五、医院感染管理制度 31 第十六、产科

2、医疗质量管理自我评估制度 32 第十七、医院安全管理制度 33 第十八、医学伦理学评估和审核制度 34 第十九、医疗不良事件防范措施与报告制度 36 第二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度 37 第一、高危孕产妇管理制度第一、高危孕产妇管理制度 高危妊娠的分级管理是世界卫生组织（WHO） 推荐给世界 各国作为降低孕产妇、围产儿死亡率的有效措施。为进一步 降低孕产妇死亡率，提高妇幼保健管理水平，参照世界卫生 组织提出的高危妊娠管理级别，结合我院实际情况，特制定 高危妊娠管理制度。 高危妊娠是指凡妊娠时具有各种危险因素、可能危害孕 妇及胎儿健康或导致难产，造成各种不良妊娠结局者称高危 妊娠。高危

3、妊娠是导致孕产妇死亡的重要因素，为了做好高 危妊娠的筛查、监护和管理，使具有不同危险因素的孕妇能 按其危险程度，及时得到相应的医疗保健服务，改善妊娠结 局，降低孕产妇及围产儿死亡率。 一、高危妊娠评分标准 高危孕妇评分标准根据基本情况、不良孕产史、妊 娠合并症、妊娠并发症、环境及社会因素及其他检查异常等 情况，分 5 分、10 分、20 分三个高危分值进行评定。有两种 以上高危因素时，总高危评分由各单项评分累加。具体标准 见附件。 二、高危妊娠管理程序 （一）筛查与评定 1.初筛：各位妇产科医师在开展早孕检查时，要详细询 问病史，进行体格检查，常规辅助检查等，严格按照高危 孕妇评分标准进行妊娠

4、高危评分，及早发现高危孕妇。 2.复评：孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素 要及时评分。 3.凡属妊娠禁忌者，尽早动员孕妇终止妊娠。 （二）登记管理 1各位产科医生在早孕建卡时应进行高危妊娠登记，并 在孕产妇保健手册右上角作红色高危妊娠标记，以加强 管理。 2产科门诊应进行高危妊娠专案管理，对新发现的高危 对象应及时在孕产妇保健手册上作红色高危妊娠标记， 有专人对孕妇档案进行整理和检查，并负责与孕妇之间的联 系，了解其发生、治疗、转归的全过程及妊娠结局。 （三）转诊及随访 1.一级医院筛查出高危评分达到 10 分及以上的孕妇， 应 及时转至二级或三级医院。 2.二级医院接受一级医院转诊的

5、高危孕妇，对高危评分 达到 20 分及以上的孕妇，应及时转至三级医院，并负责详细 介绍病情及治疗过程。 3.二、三级医院接受的高危孕妇根据其危险程度，可在 门诊或病房治疗，未按约定时间来诊者，应进行追踪随访。 4.上级医院对下级医院转入的高危孕妇应由高年资主治 以上医生进行检查和处理， 经处理好转但未临产的高危孕妇， 应持续观察直到分娩。 5.转诊医院应对转诊的高危孕妇在 2 周内随访转诊结果。 6.单项高危评分 20 分的严重高危孕产妇在保证转院途 中安全的情况下转至三级医疗保健机构进一步诊治。 （四）监护与处理 1 监护内容。 高危妊娠监护包括对孕妇及胎儿两个方面。 高危孕妇监护要对各种可

6、能对孕妇及胎儿健康状况造成影响 的高危因素进行动态监测。 胎儿监护要对先天异常进行筛查， 对胎儿生长发育、胎儿胎盘功能及胎儿宫内储备能力及成熟 度进行监测。通过监护并采取相应干预措施，促进高危因素 的转化，必要时选择在母体最有利的时机适时计划分娩。 2 产科门诊配备专职人员进行高危孕妇的产前监护工作， 产时应有计划地对高危孕妇加强高危因素监测及胎儿监护。 产科与儿科密切协作配合，及时做好高危儿复苏抢救和监护 工作，降低新生儿死亡率。 3统计与评审。 （1）产科要建立高危妊娠统计与评审制度，每月对本 院分娩的高危妊娠评审与统计一次，并将每月高危妊娠的发 生数、转诊数、漏诊数等情况报至辖区妇幼保健

7、院。 （2） 要在卫生行政部门的领导下，加强高危妊娠管理的 督查与指导，认真组织做好孕产妇和围产儿死亡病例讨论工 作，规范记录，及时总结经验，吸取教训，提出干预对策。 三、各级机构高危妊娠管理的职责 （一）一级医疗保健机构（一）一级医疗保健机构 1加强孕产妇保健知识的宣传，告知孕产妇保健管理程 序，提高妇女对参与孕产期保健管理重要性的认识。 2在孕 12 周前进行早孕建卡，初筛高危孕妇，及时转 诊高危评分达 10 分以上的高危孕妇。 3对高危孕妇进行专案管理，并配合二、三级医疗保健 机构对高危孕妇进行管理及随访。 4按要求做好产后访视及产后 42 天母婴健康检查。 （二）二级医疗保健机构（二）

8、二级医疗保健机构 1建立产前检查门诊常规，规范产前门诊服务。 2设立高危门诊及高危病房，接受高危孕妇的转诊，有 高年资主治以上医师专人管理。 3对孕妇高危因素进行动态观察，及时发现新的高危因 素，并给予相应的治疗与指导。对高危评分达 20 分及以上的 孕妇应及时转至三级医疗保健机构。 4规范开展妊娠图、胎动计数、B 超、胎心电子监护等 监护措施。 5做好高危孕妇的专案管理、随访和妊娠结案工作，并 定期进行分析。 四、加强高危孕产妇管理 （一）加强产科危重症救治中心建设，承担全旗产科危 急重症转诊接收、救治工作，畅通急救绿色通道，不得推诿 病患。各助产机构与产科急救中心签订会诊转诊合作协议， 明

9、确责任分工，并实行分级诊疗制。 （二）强化高危妊娠分级管理、分级住院分娩和转诊制 度一般县级医疗保健机构可接收高危评分 10-15 分的高危孕 产妇住院分娩， 对高危评分在 15 分以上的高危孕产妇应当在 旗级产科急救中心住院分娩或向市级以上产科急救中心转送。 对病情不适宜转诊的，应当及时请上级医院会诊，并就地实 施抢救处理，等病情好转后由医护人员护送转诊。 （三）加强产科危重症救治能力建设 产科危重症救治中心成立由妇产科、内科、外科、麻醉 科或 ICU 组成的抢救小组，配备必须的抢救设备，负责院内、 外的高危孕产妇抢救。 第二、危重孕产妇管理细则 一、高危妊娠的定义： 凡妊娠期具有各种危险因

10、素，可能危害孕妇及胎儿健康 或导致难产者称高危妊娠，高危妊娠的孕妇称高危孕妇。 二、高危因素及范围 为了便于高危孕妇的管理和追踪，将高危因素及范围分 为固定因素、环境与社会因素、妊娠合并症和并发症等。 固定因素和环境、社会因素： （1）孕妇的一般情况：年龄18 周岁或35 周岁；体 重40 公斤或80 公斤；身高145 厘米；骨盆狭小或畸形； 胸廓、脊柱畸形；既往严重疾病史等。 （2） 异常孕产史：流产2 次、早产史、围产儿死亡史、 先天异常儿史、阴道难产史、剖宫产史、产后出血史、不孕 史等。 （3）妇产科手术史：附件手术史、子宫肌瘤剜除术史、 子宫破裂史等。 （4）母子血型不合史和特殊血型。

11、 （5）精神病；智力低下。 （6） 珍贵儿：婚后 2 年以上不孕或输卵管吻合术后怀孕 者、辅助生育怀孕者。 （7） 致畸因素：孕妇本人及一级亲属有遗传病史，接触 可疑致畸药物、物理化学因素，孕早期病毒感染或接受大量 射线。 （8）文盲、家庭中受歧视等。 妊娠合并症和并发症（1）妊娠合并症：原发性高血压、 心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾病、肝炎、肺结核、 哮喘、血液病（贫血、血小板减少） 、卵巢子宫肿瘤、恶性肿 瘤等。 （2）妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、肝内胆胆汁淤 积症（ICP） 、胎位异常（臀位、横位、斜位） 、先兆早产、产 前出血（前置胎盘、胎盘早剥等） 、延期或过期妊娠、羊水过 多

12、或过少、胎儿宫内窘迫（胎心120 次/分或160 次/分、 胎动20 次/12 小时或以往胎动的 50%） 、胎儿生长受限、 多胎妊娠（双胎、三胎等） 、巨大儿（4000 克） 、胎膜早破 等。 （3）其他：急性阑尾炎、性传播性疾病、自身免疫性疾 病、癫痫、严重感染、不明原因的发热等。 三、高危孕妇的筛选与评定方法 各产科医生进行产前检查服务时，也应对每例孕妇进行 高危评定，对基层上转的高危孕妇进行复评。各围产保健服 务单位均应建立高危孕妇登记本，对筛选出的高危孕妇进行 登记，在孕产妇保健册 封面上记录高危评定等级及评分， 并加盖高危印章。对所有高危孕妇均应做好追踪、随访和结 案工作。 孕产妇

13、妊娠风险预警评估体系，用 5 种相应颜色作为预 警标识，对每位孕妇在孕早、中、晚期产前检查时发现的情 况进行相应保健指导，并做好安全分娩的分类管理。例如绿 色标识者（正常孕妇） ，提供孕中、晚期和分娩前 3 次随访； 黄色标识者（低风险孕妇） ，每月随访一次，随访主要内容为 追踪重点孕妇转诊单或重点孕妇报告单确诊结果、了解孕妇 孕期动态变化并督促其定期产检及住院分娩等。绿色和黄色 标识孕妇孕期由辖区社区卫生服务中心负责随访管理。而对 橙色标识的孕妇（为妊娠合并症病情较重） ，原则上应在二级 或三级综合性医疗机构进行产前监护，直至分娩；若为疾病 严重、继续妊娠可能危及孕妇生命的红色标识者，原则上

14、应 在三级综合性医疗机构诊治，病情危重者需及时转诊；紫色 标识者（为妊娠合并严重传染病）则需转诊至指定卫生保健 部门。橙色、红色、紫色标识孕妇为高风险孕妇，除由医疗 机构管理外，辖区妇幼保健所每月进行随访。 高危孕妇的评定是衡量高危妊娠严重程度的重要指标， 根据评分标准对孕妇的高危因素及高危程度进行评价，依照 评分结果将高危情况分为 5 分（A 级） 、10 分（B） 、20 分 （C） 等三个级别，各级医疗保健机构按各自的职责进行相应 管理。 第三、危重孕产妇转运急救流程 一、做好危重孕产妇的早期识别、及时处理和转诊。 二、危重孕产妇抢救设备设施保持功能状态，小组成员 保持通讯畅通，以保证急

15、诊、入院、手术“绿色通道” 畅通。 建立与转诊单位的网络关系，明确院内危重孕产妇救治工作 信息和联络由医务科统一负责。建立转会诊登记本并做好登 记。公卫科负责收集、核实本镇信息，并上报县保健院保健 科。 三、护送转诊 孕产妇因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，与上转 医疗机构联系，在能保证运转过程安全的情况下方能转诊。 转诊时应当由了解病情诊治过程的医生护送，并做好病情资 料的交接。 四、24 小时常备抢救人员，保证急救车、各种抢救设备 的完好和药品的齐全，做好血液（包括血制品）的储备，时 刻处于备战状态，做好危重孕产妇的急救准备。对于村卫生 站转诊的危重孕产妇，不得拒诊、推脱，要开放绿色通道

16、， 积极指导、处理。不能处理的，向危重孕产妇管理领导小组 报告，并在领导小组指导下向县县人民医院和县妇幼保健院 转诊。 五、工作要求 妇产科主任、护士长组织本科医护人员负责危重孕产妇 常规接待、抢救及转诊工作，需要多科会诊、抢救的及时请 相关抢救组织成员，同时报医务科和组长。 1） 、危重孕产妇抢救程序 1.严格执行首诊负责制，接诊危重孕产妇不得以任何理 由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊。 2.在医务科的组织协调下，负责疑难、危重、重症孕产 妇的会诊和抢救。 相关科室及医护人员不得以任何理由推诿。 3.各科室包括财务、医技（B 超、检验、放射） 、临床、 药剂等，必须畅通急危重症孕产妇“急救绿色通道” ，保证随 叫随到，及时处理、报告，先处置后办手续、记账、结账。 4.抢救工作实施中，由一名到场的最高职称技术人员统 一指挥，其他人员按各自职能和技术专长，全力实施抢救工 作。抢救工作务必组织有序，措施果断，及时有效。抢救中 和抢救结束后由参加人员作好各项抢救记录。 5.抢救专家组及时对病情进行评估，决定是否转诊。本 院无条件抢救，需要转诊的做好预约转诊工作，尽早转