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1、产后出血个案护理,1,产后出血,产后出血是造成产妇最严重的死亡原因，是最严重的并发症之一。依时间的早晚分为两种： 产后出血:胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。 晚期产后出血:分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。,2,病情简介,23床，林翠萍，女性，25岁，已婚，因“自然分娩七天后，阴道流血两小时”于2016年8月20日03时09分平车送入病房。 患者于08月13日在南通大学附属医院自然分娩，产程顺利，宫缩好，少量阴道出血。现为产后七天，01:00无明显诱因出现较多阴道流血，由120急送来我院就诊。,3,病情简介,初步诊断：晚期产后出血、失血性休克、失血性贫血、肝功能损害。
2、 入院查体：体温36.4，呼吸25次|分，脉搏123次|分，血压77|48mmhg，精神淡漠，面色苍白，瞳孔等大等圆，口唇、甲床发绀，皮肤湿冷，脉搏细数。压疮评分：23分，跌倒|坠床评分2分，管道脱落风险评分1分，日常生活活动能力评分30分。,4,病情简介,入院：03:37 医嘱予一级护理，普食，病重，心电监测血压、脉搏、血氧饱和度qh，并予头孢呋辛、缩宫素、益母草、复方益母片、还原谷胱甘肽，三磷酸腺二苷、维生素K1、多烯磷脂酰胆碱等抗炎、止血、护肝治疗。 03:40 行刮宫术：刮出蜕膜样组织50g，凝血块约300g。 05:10 输红细胞1.5U 09:11 留置导尿、计24h出入量（08-
3、21 停） 11:03 输血浆400ml 08-21 复方红衣口服液、琥珀酸亚铁片口服。,5,四史,现病史 08-13 产检时发现肝功能异常：谷丙转氨酶：260.7u|L，谷草转氨酶：137.5u|L，胆汁酸：9.1umol|L，血小板：75*109|L。 08-20 01:00无明显诱因出现较多阴道出血，伴大血肿，感头晕、四肢乏力。120送入 我院就诊。,6,四史,既往史 既往体健，无“高血压，心脏病，糖尿病”史。无“肝炎、结核”病史，无输血、外伤、手术病史。于08月13日在南通大学附属医院自然分娩。 过敏史 否认食物药物过敏史。,7,四史,家族史：育有一子，家族史无特殊。 生育史：1-0-
4、0-1 月经史：14 5|30，量中，无痛经。,8,五方面,饮食：患者平素以米面为主 休息和睡眠：患者自诉睡眠良好，不需其他方式辅助 排泄：患者平日排便1次/天，小便4-5次/天，色、量均正常。 自理情况：日常活动以家务活动为主，无重体力劳动，生病前生活自理。 嗜好：无特殊嗜好,9,六心理社会,精神状态：患者属于平和型，状态良好 对疾病的认识：患者了解部分疾病知识， 心理状态：恐惧，焦虑 性格及交往能力：性格外向，愿与人交往,10,六心理社会,家庭关系：各成员之间关系融洽，家属对患者的主观感受及预后很关心 经济状况：自费，有经济上的顾虑,11,体格检查及辅查,08-13 产检时发现肝功能异常：
5、谷丙转氨酶： 260.7u|L，谷草转氨酶：137.5u|L，胆汁酸： 9.1umol|L，血小板：75*109|L。 08-20 妇查 外阴：血污，阴道：畅：内有血凝块约100ml，宫底脐下两指。 辅查：彩超：产后子宫，宫腔内见97*21mm等回声。,12,体格检查及辅查,08-20 血红蛋白：99g/L，白细胞：11.4*109/L，血小板：257*109/L。肝功能：谷丙转氨酶：132U/L,谷草转氨酶：64IU/L。 08-21 血常规 血红蛋白：70.0g/L，中性粒细胞比率：75.34，白细胞10.11*109/L 宫底耻上三指。 08-22 宫底耻上两指。 08-23 血红蛋白：
6、80g/L，谷丙转氨酶：78U/L,谷草转氨酶：41U/L。,13,护理诊断,1、组织灌注不足 与产后急性大量出血有关 2、恐惧与焦虑 与失血过多危及生命有关 3、活动无耐力 与大量失血 体质虚弱有关 4、有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手 术操作有关 5、排尿模式改变 与留置导尿有关 6、知识缺乏 与疾病突发，缺乏相关知识有关,14,护理措施,组织灌注不足 与产后阴道大出血有关 护理目标：出血得到控制，生命体征恢复正常 措施：1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补液，立即配血，做好输血准备 2、持续心电监测，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化，随时汇报医生 3、密切观察神志、面色、生命体征、
7、肢端皮肤颜色温度及尿量变化。 4、遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用。 评价：08-21患者血容量补足，生命体征恢复正常,15,护理措施,恐惧与焦虑 与失血过多危及生命有关 护理目标 患者治疗期间情绪稳定，配合治疗 措施：1、给与心理支持，讲解疾病知识及预后情况，给与心理安慰。 2、鼓励家属给与心理安慰，给患者建立疾病康复的信心。 3、尽量主动满足患者基本生理、心理需求，让患者对医护人员产生信任感。 4、向患者及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，使其配合完成各项治疗操作。 评价：患者08-20患者情绪稳定，配合治疗,16,护理措施,活动无耐力 与大量失血 体质虚弱有关 护理目标 患者住院
8、期间逐渐恢复体力，基本生活得到满足 措施：1、卧床休息，提供安静舒适的住院环境，保持病室干净，整洁，避免人员嘈杂，并注意保暖。 2、加强巡视，主动关心患者，及时倾听主诉，将物品放在触手可及之处，协助日常基本生活。 3、做好晨晚间护理，加强会阴护理及导尿管的护理。 4、指导患者增进营养，多食高热量、高营养、高蛋白质，含铁丰富的食物。以增强机体抵抗力。 评价：08-24患者活动耐力恢复，基本生活能自理,17,护理措施,有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手术操作有关 护理目标 患者住院期间未发生感染 措施：1、严格无菌操作，操作前后注意手卫生。 2、遵医嘱预防性使用抗生素。 3、观察恶露情况，每日做
9、好会阴护理及导尿管护理，保持会阴部清洁。 4、监测体温的变化，有异常及时汇报医生。 评价：患者住院期间未发生感染现象,18,护理措施,排尿模式改变 与留置导尿有关 护理目标患者留置尿管期间无尿路感染，无不适主诉 措施：1、留置导尿时，严格执行无菌操作，妥善固定，防治折叠、扭曲、受压、滑脱等。 2、注意观察尿液的色、质、量，异常及时汇报医生。 3、指导患者多饮水，每日至少2000ml,为病人翻身时保持引流袋低于耻骨联合，防止尿液回流，引起逆行感染。 4、及时排空集尿袋，用生理盐水棉球消毒尿道口及外阴部，洁优神喷洒消毒，每日两次。保持会阴肛门部位清洁。 评价：患者留置尿管期间引流通畅，会阴清洁。,19,护理措施,知识缺乏 与疾病突发，缺乏相关知识有关 护理目标 患者了解疾病相关知识，配合治疗 措施:1、向患者及家属讲解产后出血相关知识，发生的原因及治疗方案。 2、解释操作的目的及配合要求。 3、以其他病友为例，讲解疾病的转归及预后。 4、做好饮食指导及出院宣教，定期复查。 评价：患者了解相关疾病知识，能自述出院后注意事项。,20,相关知识,1、产后出血及晚期产后出血的定义？ 2、出血量的计算方法？休克指数的计算与出血量的估计？ 3、产后出血的治疗原则？ 4、晚期产后出血的常见病因及发生时间？ 5、失血性休克的护理及观察要点？ 6、产后出血应急预案？,21,22,
