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1、甲状腺疾病实验室检查及临床意义,1,甲状腺概述 甲状腺疾病实验室检查 甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定,内 容,2,甲状腺解剖及组织学 甲状腺激素的合成、储存、释放，转运，代谢，调控 甲状腺功能的生理变化,甲状腺概述,3,人体内最大的具有特异性内分泌功能的器官。蝶型，重10-30g，每侧叶2.5-4cm(长)*1.5-2cm(宽)*1-1.5cm(厚)。 血供丰富，血流速约5ml/g/min。甲亢时腺体血流明显增加，在腺体下极表面闻及杂音，甚至触及震颤。 主要由甲状腺滤泡构成，滤泡内含胶
2、质。滤泡细胞合成甲状腺球蛋白(Tg),并排入滤泡腔。T4和T3在细胞胶质面的Tg上合成。甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素。,甲状腺解剖和组织学,4,甲状腺激素,碘,酪氨酸（Tyr）,反T3：3,3,5-T3,生物活性很大程度上取决于碘原子位置，T3效力是T4的3-8倍，反T3是无活性的代谢产物。,5,胃肠I-,血液I-,I-,过氧 化酶 (TPO),Io,TG,酪氨酸（Tyr）,碘化,MIT,DIT,缩合 偶联,MIT+DIT,DIT+DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,蛋白水 解酶,T3,T4,MIT：一碘酪氨酸 DIT：二碘酪氨酸 TG：甲状腺球蛋白,摄取,血液,甲状腺激素
3、合成、贮存、释放,6,T4与T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输， 一种是与血浆蛋白结合（99%） 另一种则呈游离状态 两者之间互相转化，维持动态平衡 三种主要甲状腺激素转运蛋白： 甲状腺素结合球蛋白（TBG，运载循环中甲状腺激素的70%） 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 白蛋白,甲状腺激素的转运,7,T3与20%的T4在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠液进一步分解，随粪便排出。 其余80%的T4在外周组织脱碘酶（5脱碘酶或5脱碘酶）作用下，生成T3（占45%）与rT3（占55% ，95以上rT3来自T4在外周的脱碘作用）。,甲状腺激
4、素的代谢,8,T4的代谢清除率为每天10%，血浆t1/2为7天（若患者几天不能经口服药暂停给药不会造成损害），故L-T4补充时可每天服药1次，治疗2-4周后复查。T4血药浓度易通过血清FT4和TSH水平检测。 T3的血浆t1/2为1天。 rT3的血浆t1/2为0.2天。 T3和rT3的快速清除主要其与甲状腺结合蛋白的亲和力较低,9,经典下丘脑-垂体-甲状腺轴 垂体和外周的脱碘酶调节T4、T3的作用 甲状腺本身对激素合成的自我调节：以适应碘摄取波动于50ug-数mg时仍保持正常的甲状腺激素分泌。机体对碘摄取不足的主要适应机制是优先合成T3而不是T4 TSH受体的自身抗体对甲状腺功能的刺激或抑制,
5、甲状腺功能的调控,10,下丘脑 TRH,垂体 TSH,甲状腺 T3、T4,下丘脑腺垂体甲状腺轴,11,(一).妊娠期甲状腺功能 孕期第一阶段：雌激素影响使 TBG使TT3、TT4的，结构与TSH相似的HCG升高导致游离T3、T4轻度升高，TSH轻度下降。 孕期第二、三阶段：母体血容量，胎盘中的型脱碘酶对T3、T4的灭活，导致T4需求增加，母体GFR,加大对碘化物的排泄，加上胎儿所需的碘由母体提供，在低碘地区可致T4、TSH升高和甲状腺肿。,甲状腺功能的生理改变,12,TBG浓度从孕610 周开始增加,在孕2024 周达到平台,并持续妊娠的全过程 由于TBG浓度的增加,血清总T4 (TT4) 、
6、总T3 (TT3) 的浓度增加 妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升 妊娠期FT4高峰出现在812 周,较基值增加10%15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平,13,14,(二)胎儿甲状腺功能 第11周胎儿下丘脑、垂体产生TRH、TSH，甲状腺开始摄碘 第18-20周胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。 第26周胎儿甲状腺功能完整建立。 出生前血清T4(妊娠第3540周达峰)，FT4，血清TSH(妊娠第2428周达峰)，但T3维持低水平，因胎盘型脱碘酶，T4转换为rT3。由胎儿甲状腺和外周组织产生的T3十分有限。胎儿发育所需的T3都是依靠型脱碘酶在组织局部使T4转换为T
7、3而提供的。,15,(三)新生儿甲状腺功能 新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSH，30min48h达峰值，一周后恢复。 T4、T3受TSH刺激,数小时内升高，12天达高峰，12周下降，4周后降到成人水平。 (四)老年人甲状腺功能 一般FT4在正常范围内，TSH稍低，T3水平下降(T4转换率降低)，T3/T4趋于降低。,16,甲状腺疾病是临床常见病和多发病。 甲状腺疾病可按甲状腺功能情况分为二大类。 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 甲状腺疾病根据其病变性质可分为四大类。 1）单纯性甲状腺肿 2）甲状腺炎 3）甲状腺肿瘤 4）甲状腺发育异常,甲状腺疾病,17,2010年中国首次十城市社
8、区居民的甲状腺疾病流行病学调查,来源：2010年滕卫平教授等10城市流行病学调查结果,18,甲状腺疾病,全国性流调的结果，我国现有至少9000万甲减患者、1000万甲亢患者、1000万甲癌患者和2亿甲状腺结节患者（3亿甲状腺疾病患者） 整体治疗率不足5% 全社会重视甲状腺疾病、共同增强甲状腺健康意识，学习疾病防治知识,19,甲状腺周,2007年9月，甲状腺国际联盟建立 “世界甲状腺日”，选定5月25日为“世界甲状腺日”。 2009年由国际甲状腺联盟发起的，每年5月25日所在的周，为“国际甲状腺知识宣传周”，又称甲状腺周（International Thyroid Awareness Week）
9、 旨在提高公众对于甲状腺疾病的知晓率，从而提高和改善甲状腺疾病的就诊率和治疗率。 2017年-第九届国际甲状腺疾病防治宣传周 主题为“其实不怪你，查查甲状腺”,20,甲状腺指南,2006年AACE/ACE甲状腺结节管理指南，2010、2016年更新 2007年内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南 2009年美国甲状腺协会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南， 2015年更新 2011年ATA妊娠和产后甲状腺疾病诊断与治疗指南，2017年更新妊娠期和产后甲状腺疾病的诊治指南 2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2016年ATA甲亢和其他病因导致
10、的甲状腺毒症诊治指南 2017内分泌学分会成人甲状腺功能减退症诊治指南,21,甲状腺概述 甲状腺疾病实验室检查 甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定,内 容,22,血清甲状腺激素测定 TT3、TT4、FT3和FT4,23,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。,TT3、TT4、FT3和FT4,24,循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075% 甲状腺素结合前白蛋白(
11、TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02% 循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3(FT3）约0.3%,TT3、TT4、FT3和FT4,25,结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响 总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。 主要反映结合型激素，受TBG影响很大。,TT3、TT4、FT3和FT4,26,正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl） TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） （
12、不同实验室及试剂盒略有差异） 正常成人血清 FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） （不同方法及实验室差异较大）,T4、 T3标准值,27,游离激素估计值,目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素 测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响 称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E 蛋白质浓度高时 FT4E过高估计FT4 蛋白质浓度低时 FT4E过低估计FT4,28,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型
13、甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减 TT4在甲减诊断中起关键作用 TT4降低更明显，早期TT3可正常 注意：许多严重的全身性疾病可有TT3降低，并非甲减,TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标,29,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等） 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因
14、素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素,影响TT4、TT3的因素,30,血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好 稳定性较差 ，且目前检测方法尚不精确。 受疾病及药物等因素影响 疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、 内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等 药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4 如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测,影响FT4、FT3的因素,31,FT4，FT3测定一定优于TT4、TT3测定吗？,目前常规使用的间接测定法(免疫测定法)与最精准的直接
15、检测法比较，血清FT4、FT3的结果发现存在不一致性，有时免疫测定法的偏倚甚至达到40 而血清T4、T3测定结果在血清甲状腺素结合蛋白没有变化时相当稳定。 用现有的检测方法，在有些情况FT4、FT3并不一定比T4、T3水平更能真实地反映甲状腺功能的状态。 当FT4、FT3测定可能出现偏倚时，需要测定T4、T3水平。,32,血清TSH测定,33,TSH测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法 RMA免疫放射分析,ICMA免疫化学发光,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法,34,TSH测定较FT3和FT4更为敏感 血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4,TSH测定的重要性,35,A log/li
16、near inverse relationship between serum TSH and FT4，FT4水平与TSH浓度的成对数/线性负相关，即FT4微小变化可引起血清TSH显著变化，甲功异常时TSH异常更早。,36,TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L 建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识） TSH值0.10.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化,TSH正常值,37,TSH测定的临床应用,甲状腺疾病的筛选： 敏感，稳定，TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 只有TSH才能查出轻度（亚临床）甲状腺功能紊乱（TSH
