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1、髋、膝关节骨缺损的分型及重建,1,背景,人工关节置换术经过多年的发展，已经成为一种可靠的治疗关节疾患的手术。 近年来，因各种原因行人工关节翻修术的数量呈急剧上升趋势。 骨缺损的处理是翻修术中的重点和难点。,2,髋关节骨缺损的分型及重建,3,髋关节骨缺损的原因,假体松动、骨溶解或感染引起的骨质吸收 初次手术时骨质切除过多 原发疾病所致的骨质缺损，初次手术未予处理 取假体和骨水泥时所致骨缺失,4,髋臼侧骨缺损分型,5,髋臼侧骨缺损分型,AAOS分型 Paprosky分型,6,AAOS分型,1989年由美国骨科学会（AAOS）提出 根据缺损的部位共分为五型,7,AAOS分型,型为髋臼节段性、非包容性
2、骨缺损 周围型：上部、前部、后部 中央型：内壁磨损或穿孔,8,AAOS分型,型为腔隙性、包容性骨缺损 周围型：上部、前部、后部 中央型：内壁突出而无穿孔,9,AAOS分型,型为混合型骨缺损，即髋臼腔隙性（包容性）骨缺损同时存在节段性骨缺损,10,AAOS分型,型为累及髋臼前、后柱的严重骨缺损，髋臼连续性中断,11,AAOS分型,型为关节融合型缺损。,12,Paprosky分型,由美国医生Paprosky等人于1994年提出 此分型法对髋臼骨缺失程度、部位进行评估，有利于指导治疗、选择骨重建方式及髋臼假体。 Paprosky分型的主要标志是旋转中心上移程度、坐骨骨溶解、泪滴骨溶解及髋臼相对于Ko
3、hler线的位置变化。,13,Paprosky分型,髋臼旋转中心上移提示骨缺损累及髋臼顶及前、后柱 坐骨骨溶解提示髋臼后柱伴有后壁骨缺损 泪滴骨溶解和假体越过Kohler线提示髋臼内侧骨缺失,14,Kohlers line (Intact),Tear drop (Intact),Ischial lysis (Minimal/none),Vertical migration (Minimal/none),Type I,髋臼缘及臼底完整,应用普通非骨水泥型半球型髋臼杯,15,X,X,Kohlers line (Violated),Tear drop (Moderate Lysis),Ischial
4、 lysis (Minimal),Vertical migration (Minimal/None),Type ,髋臼边缘缺损不严重 髋臼中心内移,应用大直径Jombo髋臼杯+臼底植骨 或使用双锥面螺旋臼,16,X,Kohlers line (Violated),Teardrop Lysis,Ischial lysis (Severe),Vertical migration (3cm),X,X,X,Type ,髋臼假体内移或者上移较重 髋臼周缘骨缺损严重,打压or结构植骨+特殊型髋臼翻修假体 双层金属网罩、髋臼重建钢板、髋臼增强网罩、马鞍型假体及椭圆形臼杯等,17,髋臼翻修要达到的标准,髋臼假
5、体与髋臼骨面紧密接触，假体稳定固定，最大限度地降低假体与骨面间的微动，确保远期假体表面骨长入，同时具有稳定的力学构造，使应力能够分散在假体周围骨。 重建的髋臼位置（前倾角、外展角）良好，能避免术后发生脱位的风险 重建髋关节解剖中心，恢复髋关节正常的生物力学,18,股骨侧骨缺损分型,19,股骨侧骨缺损分型,AAOS分型 Paprodky分型,20,AAOS分型,1989年美国骨科协会（AAOS）提出 共分为六型：节段型、腔隙型、混合型、对线不正、股骨狭窄和股骨骨折。,21,AAOS分型,I型：节段性缺损 a、股骨近端皮质缺损 b、局部缺损（前、内、后侧） c、完全性缺损 d、中间段缺损 e、大转
6、子缺损,22,AAOS分型,II型：腔隙性缺损 a、松质骨缺损 b、膨胀性骨缺损,23,AAOS分型,III型：混合型 IV型：股骨对线不佳，旋转或成角 V型： 股骨变细，髓腔狭小或闭锁 VI型：股骨不连（继发于股骨骨折）,24,Paprosky分型,1994年由美国医生Paprosky等人提出 根据干骺端的缺损和股骨干是否连续分型 对股骨骨缺损进行定量描述，临床应用更有利。,25,Paprosky分型,I型：股骨干骺少量缺损，骨干完整,26,Paprosky分型,II型：股骨干骺广泛缺损，骨干完整,27,Paprosky分型,IIIA型：股骨干骺严重损坏，失去骨性支持，在股骨颊部有至少4cm
7、完整皮质骨,28,Paprosky分型,IIIB型：股骨干骺严重损坏，失去骨性支持，从末梢到颊部完整皮质骨4cm。,29,Paprosky分型,IV型：广泛的干骺端损害，峡部无骨性支持，髓腔增宽。,30,31,小结,股骨假体翻修达到的目标：恢复髋关节生物力学结构的同时获得假体的轴向和旋转稳定性。 翻修股骨假体时应首先进行恰当的术前评估。需要对骨缺损情况进行分型以帮助正确选择假体和固定方式。 对于Paprosky I、II、IIIA型骨缺损，全涂层非骨水泥型柱型假体可获得良好的长期稳定性。 只有在处理IV型股骨缺损时才考虑选用骨水泥固定，通常需要使用假体结合大块异体骨移植、长柄骨水泥假体、打压植
8、骨结合长柄骨水泥假体、或近段股骨置换等方法 。,32,膝关节骨缺损的分型及重建,33,膝关节骨缺损的原因,骨溶解 感染 机械性因素、应力遮挡 骨坏死 医源性骨缺损,34,膝关节骨缺损分型,已有多种针对骨缺损的分型系统，但骨缺损的范围、形态和体积均有待术中取出假体后方能最终确定。 AORI分型最为常用（Anderson骨科研究所） 根据干骺端的骨缺损的形态进行分型,35,AORI分型,型骨缺损：分为F 型和T 型 未累及干骺端，包容性骨缺损微小，不危及翻修假体的稳定性。 X线表现：假体无下陷、假体下无骨溶解、股骨轮廓及关节线正常、胫骨假体在腓骨头和完整的干骺端以上,36,AORI 型,骨缺损深度
9、5mm，骨水泥填充。 骨缺损深度510mm，且缺损面积小于股骨髁或胫骨平台的50%，骨水泥加螺钉固定。 骨缺损深度10mm，金属垫块、异体骨移植或打压植骨。,37,AORI 型,型骨缺损：分为F 型和T 型 干骺端存在骨缺损，而侧副韧带的股骨和胫骨止点均保持完整。累及一侧为2A型，累及双侧为2B型。 X线表现：关节线改变、股骨髁轮廓模糊、胫骨假体在腓骨头水平或以下、胫骨骨密度降低。,38,AORI 型,如果缺损较小，可沿用 AORI I 型骨缺损的处理方式。 如果骨缺损程度较重，还可根据具体情况选择结构性植骨、假体垫块、干骺端袖套或锥形补块等方式以恢复关节线的正常位置。 清创彻底，但应尽可能保
10、留松质骨。 使用髓内杆假体，减轻骨与假体界面的应力集中。,39,AORI 型,型骨缺损：分为F 型和T 型 骨缺损导致干骺端骨皮质缺失，侧副韧带或髌韧带附着点受累。 参考点：股骨外上髁、腓骨头 X线表现：股骨假体移动或陷入股骨上髁水平，胫骨假体移动或下陷。,40,AORI 型,型骨缺损范围大，需用加厚金属垫块、Mesh网笼内打压植骨、同种异体结构植骨、多孔钽金属Cone、肿瘤假体或定制假体。 由于韧带附着点受累，韧带功能受损，需选用限制性假体，加用髓内延长杆。 韧带功能完全丧失的病例，选用旋转铰链膝关节假体。,41,骨缺损修复方式,骨水泥填充技术 彻底清理骨缺损区域，将螺钉固定在宿主骨上，钉帽
11、高度不超过截骨后的平台高度；再将骨水泥混合，面团期彻底填充骨缺损区域，包裹螺钉。 优点：实用、经济。,42,骨缺损修复方式,打压植骨 腔隙型骨缺损可使用异体颗粒骨打压植骨。 非腔隙型骨缺损，可使用Mesh金属网笼+打压植骨。 优点：移植骨迅速并完全再血管化，骨愈合能力强。,43,骨缺损修复方式,同种异体结构植骨 可选用异体股骨头、股骨髁或胫骨平台。 优点：可制备成任意形状、对翻修假体支撑力强。 缺点：剪裁延长手术时间、异体骨吸收或延迟愈合、感染、排异反应等。,44,骨缺损修复方式,金属垫块 可选用楔形或柱型垫块。 优点：操作简单、力学稳定性高、感染或相关并发症较少。 缺点：截骨量大，应力遮挡需使用髓内延长杆。,45,骨缺损修复方式,多孔钽金属Cone 优点：可制备成任意形状、力学支撑较好、生物相容性好、避免异体骨移植而引起的疾病传播。 缺点：价格昂贵。,46,骨缺损修复方式,定制假体 AORI 型巨大节段型骨缺损。 优点：手术操作相对简单 、可满足早期康复和负重的要求。 缺点：价格昂贵、手术一旦失败无法再次翻修。,47,小结,膝关节翻修术中骨缺损的处理方法依赖于缺损的大小和形状、患者年龄、预期寿命、关节活动度、术者经验和可选择的内植物种类。 根据骨缺损的类型不同可选择骨水泥填充、骨移植、金属填充或定制假体等方式进行重建。 尽可能的保留宿主骨量。 尽可能的恢复关节线高度。,48,
