（优质医学）病毒性心肌炎

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1、,病毒性心肌炎,1,由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时期较常见的心脏病,病毒性心肌炎的定义,2,现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上 其次为埃可病毒,腺病毒 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等,病毒性心肌炎的病因,3,小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂

2、等条件因子时，可使机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病,病毒性心肌炎的病因,4,本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来有以下3种因素： 1病毒直接侵犯心肌细胞，导致心肌细胞变性，坏死和溶解，引起炎症 2免疫机理：自身免疫对心肌细胞杀伤作用 3生化机理 患者血液和细胞中活性氧自由基增多，导致心肌细胞膜损伤和线粒体氧化磷酸化作用改变，使心肌受损。,病毒性心肌炎的发病机理,5,心脏病变轻重不等，主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大

3、，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。,病毒性心肌炎的病理生理,6,急性心肌炎 前驱症状：大多患儿发病前1-3周有上呼吸道感染或胃肠道病毒感染的前驱症状，然后出现心脏症状。 轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛 重症可发生急性心源性休克，表现为烦躁不安，呼吸困难，面色苍白，皮肤湿冷，末梢青紫，脉搏细弱，血压下降。,病毒性心肌炎的临床表现,7,病毒性心肌炎的临床表现,慢性心肌炎 病程大于1年。常由于急性心肌炎迁延而来。 主要表现为：反复发生的心律失常或心力衰竭，心脏进行性扩大，心电图改变持续不恢复， X

4、线心影不缩小。,8,体格检查 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 心率多增快，也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷,病毒性心肌炎的临床表现,9,血像及血沉:急性期白细胞总数可轻度增高，以中性粒细胞为主；血沉轻度增快。 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升高。以同功酶(CKMB)升高为主。 病毒学检查：疾病

5、早期可从咽拭子、咽冲洗液，粪便、血液、心包液中分离病毒，结合血清抗体测定更有意义。,病毒性心肌炎的实验室检查,10,心电图检查 本病早期即可出现心电图异常 1.ST-T改变：多数表现为ST段偏移和T波低平、双向或倒置，可有QRS波低电压，Q-T间期 2.传导阻滞：窦房、房室或室内传导阻滞常见，1度房室传导阻滞多见。 3.心律失常，最常见者为过早搏动，室性早搏多见。可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动。 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时动态心电图,病毒性心肌炎的辅助检查,11,X线检查 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显

6、 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液,病毒性心肌炎的辅助检查,12,超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心房、心室扩大，心脏搏动减弱，心功能减退,病毒性心肌炎的辅助检查,13,一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续3天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外

7、)及异常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,14,二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,15,(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,最新修订

8、的病毒性心肌炎诊断标准,16,三、确诊依据 具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者： 1同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎 2具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 3凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,17,三、确诊依据 4应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变,最新修订的病毒

9、性心肌炎诊断标准,18,对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,19,心肌炎的治疗,休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。,20,保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗 维生素C是一种较强的抗氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。开始时需大剂量维生素C100200mgkgd，加少量葡

10、萄糖液静脉点滴，每日1次，疗程为34周。病情好转后可改维生素C口服，并加用维生素E同服，每次50mg，每日13次,心肌炎的治疗,21,辅酶Q10 目前研究辅酶Q10对受病毒感染的心肌有保护作用。用法为：1mg/kg，日3次，持续应用23个月 ATP、辅酶A， 均可增进心肌营养，促进心肌修复，可联合静脉注射，每日12次，持续23周,心肌炎的治疗,22,1.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢复细胞代谢的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加细胞内ATP浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。0.1-0.

11、25mg/kg.d 丹参注射液：有活血化瘀，改善心肌代谢的作用。 大剂量丙种球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，2g/kg,2-3天内静脉滴注。,心肌炎的治疗,23,肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可抑制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议，一般不宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心源性休克和III度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用。,心肌炎的治疗,24,控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西地兰，饱和后再用地高辛维持。慢性心衰

12、多用地高辛维持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应慎用且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。 抢救心源性休克：快速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素和静脉注射大剂量维生素C。应用血管活性药物如多巴胺，多巴酚丁胺等。 纠正心律失常：根据心律失常类型，选择相应抗心律失常药物。,心肌炎的治疗,25,其他治疗 病毒唑 为常用的广谱抗病毒药物，并能纠正免疫失调。l015mgkgd， 肌注或静滴 生脉饮，黄芪口服液等,心肌炎的治疗,26,多数预后良好 少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性 约13的病人最后发展为心肌病,病毒性心肌炎的预后,27,经久不愈病例可能与下

13、述因素有关： 本病无特效治疗 发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时 病情好转后未坚持休息和辅助治疗 反复病毒感染 病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者 年龄愈小预后愈差等,病毒性心肌炎的预后,28,充血性心力衰竭,定义： 是指因某些原因引起心肌收缩和（或）舒张功能下降，使心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。 儿童期常见的危重症之一，发病率1岁内最高。,29,病因,常见病因： 1、1岁以内以先天性心脏病引起者最多见。 2、儿童时期则以风湿性心脏病和急性肾炎所致者最常见。 3、心衰亦可继发于病毒性心肌炎，心肌病，心内膜弹力纤维增生症。,30,病因,4、贫血、营养不良、电解

14、质紊乱、严重感染、心律失常、心脏负荷过重是儿童心力衰竭常见诱因。 支气管肺炎是诱发婴幼儿肺炎的常见原因。,31,病因,根据病理生理改变分类： 1、心室负荷过重 2、心肌收缩功能障碍 3、心室充盈障碍 4、其他：重度贫血，甲亢，维生素B1缺乏症，电解质紊乱等继发心衰。,32,临床表现,年长儿心力衰竭： 症状与成人相似，表现为乏力，活动后气急，食欲减退，腹痛和咳嗽。安静时心率增快，呼吸表浅，加快，重者可有端坐呼吸，肺底部湿罗音及水肿，尿量减少。 查体可有颈静脉怒张，肝大，压痛，第1心音减低，奔马律等。,33,临床表现,婴幼儿心力衰竭： 呼吸加快，表浅，频率可达50-100次/分，喂养困难，哺乳时间

15、延长，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，肺部可闻及干啰音或哮鸣音，水肿先见于眼睑，颜面部。,34,辅助检查,胸部X线检查：心影普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺部淤血。 心电图：对病因诊断及指导洋地黄药物应用有意义。 超声心动图：可见心室、心房内径扩大，心室收缩时间延长及射血分数降低。,35,诊断,临床诊断依据： 1安静时心率增快：婴儿180次/分，幼儿160次/分 2呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸60次/分 3肝大至肋下3cm以上，或短时间内较前增大超过1.5cm以上，不能以横隔下移等原因解释 。,36,诊断,4.心音低钝、奔马律 5.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，不能用

16、原有疾病解释 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿 前4项为主要依据。,37,治疗,一般治疗： 1休息,适当镇静 2吸氧 3饮食 4其他：液量小于60-80ml/kg.d，张力要低，以10 葡萄糖液为主，24小时内均匀补充。纠正酸中毒，低血糖，低血钙,38,治疗,洋地黄类药物应用（强心药物） 临床上最常用的：西地兰（毛花苷C）和地高辛 用法：洋地黄化法：适用于急性心力衰竭。西地兰总量：小于2岁，0.03-0.04mg/kg，大于2岁0.02-0.03mg/kg，首次给总量1/2,6小时以后给总量1/4，再6小时给剩下的总量1/4。12小时后给维持量,39,治疗,维持量：地高辛口服，洋地黄化量的1/5,12小时1次，心率低于患儿的基础心率时停。 对于慢性心衰患儿可开始就给予地高辛每日维持量法，经5-7天缓慢洋地黄化。疗程 视病情而定。,40,使用洋地黄注意事项,1、询问近2-3周洋地黄类药物使用情况，剂量个体化 。 2、钙剂与洋地黄类药物有协同作用，应用时避免同时使用钙剂。 3、心肌炎患儿，未