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1、,气管内插管术Endotracheal intubation,1,气管插管与呼吸道管理,实质是呼吸道的管理（气道管理） 气管插管只是呼吸道管理的一种方法，并非全部，只是一项临床操作技术。 呼吸道管理的方法很多，有各自的适应征。 如手法、喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道、气管内插管、支气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开等。,2,介绍几种常用的方法,仰头抬颏法 托下颌法,1.手法开放气道,3,介绍几种常用的方法,2.口咽鼻咽通气,4,一、气管内插管概述,气管内插管是指将特制的气管导管插入气管内。,1.概念,2.意义,临床麻醉气道管理的重要手段 麻醉医师必须熟练掌握的重要技能,5,建立人工通气道的可靠径路
2、 任何体位下均能保持呼吸道通畅 有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸 增加有效气体交换量 清除气管、支气管内分泌物或脓血 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 便于气管内给药。,一、气管内插管概述,3.作用,6,二、气管插管的适应证、禁忌证 1. 适应证 呼吸心脏骤停行心肺复苏 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 气管内麻醉及气管内给药提供条件,7,没有绝对禁忌，只有相对禁忌！ 喉水肿 急性喉炎-由于插管可使炎症扩散 颈椎骨折 严重凝血功能障碍-易并发皮下及粘膜下广泛岀血，插管可致呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠 正后再插管 巨大主动脉瘤，特
3、别是位于主动脉弓的动脉瘤,二、气管插管的适应证、禁忌证 2. 禁忌症,8,三、插管前准备及麻醉,（一）术前检查和评估,（二）插管用具及准备,（三）插管前麻醉,9,1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。 2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,（一）术前检查和评估,10,3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,（一）术前检查和评估,11,4、检查甲颏距离：（thyromental distance) 正常值在6.5cm以上。 如果此距离小
4、于6cm，可能发生窥喉困难。,（一）术前检查和评估,12,5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距 在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下 2横指，此谓3-3-2法则。 6、气道分级(Mallampati气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同 时观察口咽部。,（一）术前检查和评估,13,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 级：仅见软腭和悬雍垂 级：只能看到软腭 级：只能看到硬腭,气道分级,14,7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通 畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥 大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时 即可出现窒息死亡。 8、辅助检查：X线检查用于
5、怀疑有气管移位以及有 颈部症状的患者。,（一）术前检查和评估,15,气管插管包： 面罩 、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等。,（二）插管用具及准备,16,1、面罩 适用于现场急救和短 时间人工通气管理。,（二）插管用具及准备,17,2、气管导管 是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管。,（二）插管用具及准备,18,成年男性常用ID7.58.5，插入深度23cm； 成年女性多用ID7.08.0，插入深度21cm； 鼻腔插管多选用ID7.07.5； 小儿气管导管选择公式： ID=岁/4+5， 气管导管插入深度(cm)=年
6、龄/2+12。,气管导管的型号及选择,19,3、麻醉喉镜(laryngscope) 是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。,（二）插管用具及准备,20,喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle） 和灯泡（bulb）构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade）,21,喉镜,22,喉镜,23,4、其他辅助插管用具 （1）纤维光导支气管镜（fiberoptic bronchoscope）：,（二）插管用具及准备,24,4、其他辅助插管用具,（二）插管用具及准备
7、,（2）气管导管管芯（stylet） （3）插管钳 （4）牙垫 （5）喷雾器 （6）麻醉机和吸引器 必须在备用状态,25,（三）插管前麻醉,1、预充氧 2、清醒插管局部麻醉 3、镇痛镇静慢诱导麻醉 4、全麻快速诱导麻醉,26,四、气管内插管 操作,27,（一）方法分类,1根据插管途径： 经口腔插管法 oral 经鼻腔插管法 nasal 经气管造口插管法 tracheostomized,28,（一）方法分类,2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3. 根据插管前是否显露声门： 明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）,29,上呼吸道
8、三轴线 正常情况下，口轴线、 咽轴线、喉轴线相交互 成角，为了达到暴露声 门的目的，必须想办法 使这三条线重叠。,30,LOWER AIRWAY - Larynx,31,（二）经口明视插管法,1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,32,方法： 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,2、喉镜置入 体位： 将患者仰卧，头后仰， 颈上抬，使口、咽部和气管 成一直线。,（二）经口明视插管法,33,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会
9、厌。,34,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门。,35,36,3、导管插入气管 显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。,（二）经口明视插管法,37,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,38,39,金标准,明视下气管导管进入声门 监测呼气末二氧化碳分压PetCO2出现连续的波形,（二）经口明视插管法,40,4、判断 （1）直视下导管进入声门； （2）压胸部时，导管口有气流； （3）人工通气时，可见双侧胸 廓对称起伏，听诊双肺可 听到有清晰的肺泡呼吸音；,（二）经口明
10、视插管法,41,（4）如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见 明显的“白雾”样变化； （5）病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随 呼吸而张缩； （6）如能监测呼气末分压（ETCO2）更易判断ETCO2 有显示则可确认无误。,（二）经口明视插管法,4、判断,42,五、困难气道的识别与处理,1、定义： ASA建议对困难气道做如下定义： (1) 经过正规训练的麻醉医师(主治医师）在行面罩通气 或（和）气道插管时遇到了困难； (2)面罩通气困难； (3)喉镜暴露困难； (4)气管插管困难。,43,五、困难气道的识别与处理,2、困难气道的原因 (1)气道生理解剖变异 (2)局部或全身疾患 (3)颌
11、面部创伤 (4)其他,44,五、困难气道的识别与处理,3、困难气道处理规则 一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。 尽量由有经验的麻醉医师完成。,45,五、困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管 (1) 气管导管法 (2) 管芯(stylet) (3) 插管探条树胶弹性探条 (4) 喉罩的应用 (5) 纤维光镜引导插管 (6) 逆行插管,46,五、困难气道的识别与处理,(7) 视频喉镜插管,47,1、牙齿及口腔软组织损伤 2、高血压和心律失常 3、颅内压升高 4、气管导管误人食管 5、误吸,六、气管插管相关并发症,（一）及时并发症,48,1、气管导管梗阻 2、导管脱出 3
12、、导管误入单侧支气管 4、呛咳动作 5、气道痉挛 6、吸痰操作不当,（二）留置气管内导管期间并发症,六、气管插管并发相关症,49,1、喉痉挛 2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞 3、拔管后气管萎陷 4、咽喉痛 5、声带麻痹,（三）拔管和拔管后并发症,六、气管插管并发相关症,50,6、杓状软骨脱位 7、喉水肿 8、上颌窦炎 9、肺感染 10、其他,（三）拔管和拔管后并发症,六、气管插管并发相关症,51,1.做好病情观察评估，及早发现气道风险，避免严重缺氧状态下紧急插管。 2.早期气道评估，识别困难气道。 3.尽可能保持患者自主呼吸，镇静肌松麻醉药物需由麻醉医师给予。 4.遇插管困难可在积极面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道）条件下寻求麻醉帮助。,总 结,5.插管过程中尽量确保通气和氧合，病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败。,52,
